案例一：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用“空掛”病人住院等形式騙取醫(yī)保基金。（天寧區(qū)）

2021年1月19日，天寧分局與市醫(yī)保中心、市稽查支隊(duì)對(duì)常州市錦苑愛(ài)心護(hù)理院開(kāi)展了“回頭看”專項(xiàng)行動(dòng)檢查?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)多個(gè)床位上未有病人住院痕跡，存在“空掛”病人住院情況，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在二級(jí)護(hù)理，磁共振腦功能成像等項(xiàng)目上存在多收費(fèi)情況。根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，責(zé)令機(jī)構(gòu)整改，并于2021年2月初，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?0776.19元，處以違約金20000元。

案例二：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目不符，違規(guī)獲取醫(yī)?；稹＃ㄧ姌菂^(qū)）

2021年1月12日，鐘樓醫(yī)保分局聯(lián)合市局、市中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄒區(qū)鎮(zhèn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)，常州中山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在多例醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目不符的情況。市醫(yī)保中心根據(jù)《常州市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2019版）第六十九條相關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)費(fèi)用1943元，并處違約金3886元，總計(jì)5829元。

案例三：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（新北區(qū)）

2021年1月7日，新北區(qū)醫(yī)保分局聯(lián)合市醫(yī)保中心對(duì)常州遠(yuǎn)暉康養(yǎng)愛(ài)心護(hù)理院進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理院在精神病病患楊秀琴的護(hù)理過(guò)程中存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的問(wèn)題。市醫(yī)保中心按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用422.4元，并扣違約金2000元。2月份對(duì)其進(jìn)行扣款。同時(shí)要求該護(hù)理院規(guī)范康復(fù)診療登記臺(tái)賬。

案例四：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)、進(jìn)銷存管理混亂。（經(jīng)開(kāi)區(qū)，3家）

2020年12月-2021年1月，常州經(jīng)開(kāi)區(qū)醫(yī)保分局與市稽查支隊(duì)、市醫(yī)保中心對(duì)經(jīng)開(kāi)區(qū)范圍內(nèi)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查。查實(shí)無(wú)藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)或進(jìn)銷存管理混亂門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家，分別是：常州惠民醫(yī)療門診部，武進(jìn)區(qū)橫山橋文輝中醫(yī)門診部，武進(jìn)區(qū)遙觀徐志新內(nèi)科診所。依據(jù)《常州市武進(jìn)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五章第二十九條規(guī)定，對(duì)上述三家門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停二周的醫(yī)保定點(diǎn)資格（自2021年2月3日至2021年2月17日）。

案例五：定點(diǎn)零售藥店拒不安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)且曾多次被舉報(bào)查處。（武進(jìn)區(qū)）

常州愛(ài)心醫(yī)藥有限公司金水路店因銷售生活用品、違規(guī)刷卡、進(jìn)銷存不符、未安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)等醫(yī)保違規(guī)違約經(jīng)營(yíng)行為，于2020年9月30日、2020年12月14日先后被武進(jìn)分局基金監(jiān)管科處罰6216元、7140元，后仍未整改到位。2021年3月9日因未安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)再被投訴舉報(bào)?，F(xiàn)武進(jìn)分局基金監(jiān)管科按照《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）》第四十九條第六款，予暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議三個(gè)月處理，待安裝到位驗(yàn)收合格后再予開(kāi)通，暫停期滿仍未達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求的，取消醫(yī)保定點(diǎn)。

案例六：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)辦理變更備案手續(xù)，違規(guī)醫(yī)保刷卡行為。（金壇區(qū)）

2020年11月，愛(ài)心醫(yī)藥有限公司一中店移址到金壇區(qū)堯塘鎮(zhèn)，未到金壇區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更備案手續(xù)，同時(shí)將愛(ài)心醫(yī)藥有限公司常州青城店移址到原一中店的地址，并繼續(xù)用原愛(ài)心醫(yī)藥有限公司一中店的刷卡機(jī)進(jìn)行醫(yī)保刷卡，按照常州市金壇區(qū)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，予以暫停醫(yī)保刷卡，責(zé)令限期整改。

案例七：參保個(gè)人隱瞞第三方責(zé)任，違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。（金壇區(qū)）

金壇區(qū)直溪派出所處理歐陽(yáng)某某的斗毆事件時(shí)，在直溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人員的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)在醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，歐陽(yáng)某某簽定《意外傷害承諾書》時(shí)承諾無(wú)第三人責(zé)任，但經(jīng)警方部門確認(rèn)存在第三人責(zé)任，屬于違規(guī)使用醫(yī)保基金。直溪派出所及時(shí)向醫(yī)保部門反映情況，醫(yī)保部門核實(shí)情況后，責(zé)令歐陽(yáng)某某退回已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)?；?5058.28元，并對(duì)其進(jìn)行政策宣教。

案例八：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換編碼、虛記多記騙取醫(yī)?；?。（溧陽(yáng)市）

2021年1月，溧陽(yáng)市醫(yī)保局在舉報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)溧陽(yáng)市城中醫(yī)院存在將“小針刀治療”串換成“上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)”或“坐骨神經(jīng)松解術(shù)”；多記賬和編碼替代：將婦科特殊治療替代會(huì)陰護(hù)理，超聲波治療和射頻治療多記賬；磁共振功能成像無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)；CT成像無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)；磁共振平掃和CT平掃違規(guī)收取計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：將“經(jīng)腸鏡特殊治療”按照“經(jīng)內(nèi)鏡直腸良性腫物切除術(shù)”收費(fèi)。不合理耗材收費(fèi)：醫(yī)用滅菌手套、紗布、一次性壓脈帶、采血+材料、酒精棉片、超聲耦合劑等。溧陽(yáng)市醫(yī)保部門按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1016618元，處以違約金53000元并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

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