案例一：定點機構(gòu)套用項目騙取醫(yī)?；?

常州市麗華二村社區(qū)衛(wèi)生服務站存在牙科治療在無相應設(shè)備情況下以普通根管治療套取顯微根管治療、中醫(yī)針灸推拿收費與治療記錄不符、未按針灸推拿療程收取一般診療費等醫(yī)保違規(guī)行為，予以拒付一般診療費2199人次、拒付違規(guī)費用50098.2元、處以違約金3萬元，約談服務站負責人，責令限期整改。

案例二：定點機構(gòu)串換收費編碼騙取醫(yī)?；?

常州市新北區(qū)薛家衛(wèi)生院對大部分住院病人收取“穴位貼敷”項目，但未見相關(guān)醫(yī)囑及記錄。經(jīng)醫(yī)保部門核實，該院存在將靜脈輸液所用材料套用“穴位貼敷”項目收費的違規(guī)行為。按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.9萬元、處以違約金2萬元，合計8.9萬元，并約談機構(gòu)負責人，責令限期整改。

案例三：定點醫(yī)療機構(gòu)套用項目收費騙取醫(yī)?；?

常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院在收治住院病人的過程中，在對病人進行電腦血糖測定時，存在套用“葡萄糖測定”項目收費以騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金、處以違約金，合計5.7萬元，并約談機構(gòu)負責人，責令限期整改。

案例四：定點醫(yī)療機構(gòu)降低入院標準收治病人騙取醫(yī)?；鹬С?

常州陽光康復醫(yī)院在收治住院病人時，存在部分因成本核算或院內(nèi)考核等原因，降低入院標準收治病人的現(xiàn)象。按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?、處以違約金，合計3萬元，并約談機構(gòu)負責人，責令限期整改。

案例五：參保人員涉及第三方責任違規(guī)使用醫(yī)?；?

常州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在對外傷使用醫(yī)保基金情形的案例復核時發(fā)現(xiàn)一例承諾無第三人責任，但經(jīng)交警部門確認存在交通事故第三人責任違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐＝?jīng)辦機構(gòu)對參保人員盛某進行政策宣教并寄送醫(yī)?；鹎鍍斖ㄖ獣⒛惩嘶鼗鸲嘀Ц恫糠?.9萬元。

以上5起典型案例，共涉及4家定點醫(yī)療機構(gòu)，存在套用項目收費、串換收費編碼、降低入院標準等騙取醫(yī)?；鹎闆r。1起涉及第三方責任違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r。全市各地區(qū)醫(yī)保部門、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要壓實主體責任，加強醫(yī)保政策的學習培訓，規(guī)范醫(yī)療服務行為和價格收費行為，減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，實現(xiàn)基金監(jiān)管源頭治理。

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