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為促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)規(guī)范有序發(fā)展，維護(hù)參保人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇權(quán)益，結(jié)合《關(guān)于印發(fā)＜常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法＞的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕104號(hào)）、《關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》等規(guī)定，常州市醫(yī)療保障局起草了《關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)管理的通知》（征求意見(jiàn)稿），現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。歡迎有關(guān)單位和社會(huì)各界人士在2024年3月22日前，以郵寄、傳真或者電子郵件等方式提出寶貴意見(jiàn)或建議。
通信地址：常州市龍城大道1280號(hào)1號(hào)樓B座6樓常州市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處
傳真：85686500，電話：85686507，電子郵箱：czybjyfc@163.com
附件1：《關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)管理的通知》（征求意見(jiàn)稿）
附件2：《關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)管理的通知》的起草說(shuō)明
常州市醫(yī)療保障局
2024年3月13日
附件1
關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)管理的通知
（征求意見(jiàn)稿）
為促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)規(guī)范有序發(fā)展，維護(hù)參保人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇權(quán)益，結(jié)合《關(guān)于印發(fā)＜常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法＞的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕104號(hào)）、《關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》等規(guī)定，現(xiàn)就完善我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)管理通知如下：
一、優(yōu)化服務(wù)申請(qǐng)分配
對(duì)參保人員需要定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理的，結(jié)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，實(shí)行以“就近服務(wù)、隨機(jī)派單為主”的服務(wù)簽約模式。
（一）確定服務(wù)范圍
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)服務(wù)能力，在機(jī)構(gòu)注冊(cè)地區(qū)原則上按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位申請(qǐng)服務(wù)范圍，申請(qǐng)涉及的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)分別配備不少于2名護(hù)理人員。其中，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍確定后，在選定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)連續(xù)提供6個(gè)月以上服務(wù)。
對(duì)無(wú)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擇優(yōu)指定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提供居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)，原則上一年內(nèi)不作調(diào)整。
（二）實(shí)行隨機(jī)派單
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍和有效人力、參保人員實(shí)際居住地等因素依次派單。對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍取消的，原護(hù)理服務(wù)對(duì)象予以重新派單。
對(duì)年度考核在A級(jí)以上的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在隨機(jī)派單的基礎(chǔ)上，可結(jié)合實(shí)際增加一定自行發(fā)展名額。
二、相關(guān)工作要求
（一）加強(qiáng)服務(wù)計(jì)劃管理
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員簽訂服務(wù)協(xié)議，參保人員未選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或不配合護(hù)理人員上門(mén)服務(wù)的，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇按相關(guān)規(guī)定處理。參保人員對(duì)簽約機(jī)構(gòu)上門(mén)服務(wù)2個(gè)月后仍不滿意服務(wù)質(zhì)量的，可申請(qǐng)變更定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上予以重新派單，并于次月生效。對(duì)因特殊情形未采取隨機(jī)派單形式確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，作為該定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的隨機(jī)派單（即該定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在依次派單中作輪空處理），并在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核中予以評(píng)價(jià)。
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定，結(jié)合參保人員實(shí)際需求，制定月度服務(wù)計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行并上傳服務(wù)信息。因不可抗力造成服務(wù)計(jì)劃未能正常開(kāi)展的，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定上傳服務(wù)信息的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予支付。
（二）提升服務(wù)質(zhì)量水平
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)日常管理，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格護(hù)理服務(wù)規(guī)范，提升護(hù)理人員的服務(wù)水平和應(yīng)急處理能力。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員提供上門(mén)服務(wù)時(shí)，要主動(dòng)觀察參保人員失能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)與失能評(píng)估結(jié)論疑似不符的，應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)未及時(shí)反饋參保人員存在日常生活不受限、入住非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等明顯異常情形的，按長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定處理。
（三）強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)督管理
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)按照屬地管理原則，做好轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)的經(jīng)辦管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、巡查監(jiān)督等工作。市醫(yī)保中心要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，落實(shí)好網(wǎng)格化管理，確保隨機(jī)派單為主的服務(wù)簽約模式有效實(shí)施。
三、實(shí)施時(shí)間
本通知自2024年7月1日起實(shí)施。本通知實(shí)施前參保人員已選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的不作調(diào)整，實(shí)施后變更定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的按本通知規(guī)定執(zhí)行。
附件2
《關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)管理的通知》的起草說(shuō)明
根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)＜常州市全面開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案＞的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)＜常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法＞的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕104號(hào)）精神，結(jié)合本次同步向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)稿《關(guān)于完善常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》內(nèi)容，常州市醫(yī)療保障局起草了完善我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)管理調(diào)整方案，相關(guān)情況說(shuō)明如下：
一、基本情況
我市自2022年1月1日起已在全市范圍內(nèi)全面實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）制度，評(píng)估為中、重度失能人員可以按政策規(guī)定享受居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理待遇，截至今年1月底，全市在享受待遇失能人員達(dá)2.3萬(wàn)人，其中超過(guò)80%以上失能人員享受的是居家護(hù)理待遇。
居家護(hù)理主要是由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)居家上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)派出的護(hù)理人員為失能人員提供的上門(mén)生活護(hù)理服務(wù)，享受居家護(hù)理待遇的前提是失能人員家庭選擇確定由哪家定點(diǎn)居家上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)服務(wù)，選擇模式主流包括兩種，一種是自主選擇，即由失能人員自主選擇一家定點(diǎn)上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)；另一種是服務(wù)派單，即由醫(yī)保部門(mén)根據(jù)定點(diǎn)上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍、失能人員實(shí)際居住地實(shí)行就近隨機(jī)派單，也就是由醫(yī)保部門(mén)指派一家定點(diǎn)上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。我市目前主要實(shí)行的是自主選擇模式，據(jù)了解，全省其他12個(gè)設(shè)區(qū)市居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)選擇模式，基本是各半城市分別采取了自主選擇和服務(wù)派單模式。
二、調(diào)整原因
自主選擇模式由定點(diǎn)上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)挖掘失能人員，促進(jìn)了制度啟動(dòng)初期長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的應(yīng)享盡享，但是也存在諸多弊端，如，不利于培育上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)就近服務(wù)形成全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系；不利于改變上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)重爭(zhēng)取客戶資源、輕服務(wù)質(zhì)量提升現(xiàn)象；不利于醫(yī)保部門(mén)對(duì)上門(mén)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行網(wǎng)格化監(jiān)督管理等。目前我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施還處于起步階段，上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)的培育、管理還處于磨合期，市民對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)還尚不深入，上門(mén)服務(wù)可以探索選擇服務(wù)派單為主模式，以此適當(dāng)控制機(jī)構(gòu)間的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)把更多的精力放在提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量上來(lái)。
三、調(diào)整內(nèi)容
（一）形成上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)能力，在機(jī)構(gòu)注冊(cè)地區(qū)原則上按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位申請(qǐng)服務(wù)范圍，申請(qǐng)涉及的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)分別配備不少于2名護(hù)理人員，如：某定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)共聘用了10名護(hù)理人員，則可以根據(jù)單位自身意愿，最多選擇5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開(kāi)展上門(mén)服務(wù)。為兼顧服務(wù)范圍的穩(wěn)定性及新市場(chǎng)開(kāi)拓，每滿6個(gè)月可以由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)重新選擇服務(wù)范圍涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。對(duì)無(wú)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），由醫(yī)保部門(mén)擇優(yōu)指定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提供居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)，原則上一年內(nèi)不作調(diào)整。
（二）實(shí)行就近服務(wù)隨機(jī)派單為主的簽約模式。醫(yī)保部門(mén)按定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍和有效人力、失能人員實(shí)際居住地等因素依次派單。為鼓勵(lì)先進(jìn)，對(duì)年度考核在A級(jí)以上的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在隨機(jī)派單的基礎(chǔ)上，可結(jié)合實(shí)際增加一定自行發(fā)展名額。
（三）明確了派單服務(wù)一些特殊情形的處理規(guī)則。如：參保人員對(duì)簽約機(jī)構(gòu)上門(mén)服務(wù)2個(gè)月后仍不滿意服務(wù)質(zhì)量的，可申請(qǐng)變更定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)原則上予以重新派單，并于次月生效。對(duì)因特殊情形未采取隨機(jī)派單形式確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，作為該定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的隨機(jī)派單（即該定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在依次派單中作輪空處理），并在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核中予以評(píng)價(jià)。
（四）對(duì)加強(qiáng)定點(diǎn)上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理細(xì)化了工作要求。一是定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)服務(wù)計(jì)劃管理。二是定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要提升服務(wù)質(zhì)量水平。三是醫(yī)保部門(mén)要強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)督管理。
（五）明確了調(diào)整政策實(shí)施不溯及既往。調(diào)整政策實(shí)施前失能人員家庭已經(jīng)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的不作調(diào)整，實(shí)施后變更定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的按本通知規(guī)定執(zhí)行。
四、調(diào)整政策實(shí)施難點(diǎn)
本次擬調(diào)整的政策只是作出了大框架規(guī)定，在實(shí)務(wù)具體執(zhí)行中會(huì)出現(xiàn)各類(lèi)情況，如護(hù)理服務(wù)對(duì)象每隔一段時(shí)間變更居住地址、護(hù)理服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理員性別有要求（派單后可調(diào)整余地較小）等，醫(yī)保部門(mén)還需事前進(jìn)一步細(xì)化具體規(guī)則，事中及時(shí)處理遇到的各種問(wèn)題，不斷調(diào)整完善工作措施，確保就近服務(wù)隨機(jī)派單為主的簽約模式順利實(shí)施。
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