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為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系，切實(shí)解決失能人員長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題，我市出臺(tái)《常州市全面開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》），現(xiàn)就《實(shí)施方案》解讀如下：
一、制定背景
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《中共江蘇省委江蘇省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（常政辦發(fā)〔2018〕116號(hào)）等有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合我市實(shí)際，在武進(jìn)區(qū)探索實(shí)踐先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，形成《實(shí)施方案》。
二、主要內(nèi)容
（一）目標(biāo)任務(wù)
建立以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)保障的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，在武進(jìn)區(qū)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2022年1月1日起全市范圍推開(kāi)。
（二）覆蓋范圍
我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保人員，同步參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。
（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)
在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。2022年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為100元/人年，其中，個(gè)人繳費(fèi)30元/人年、政府補(bǔ)助30元/人年，醫(yī)保基金40元/人年。
（三）失能評(píng)定
參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的治療病情基本穩(wěn)定，并經(jīng)我市失能等級(jí)評(píng)定為中度、重度失能的，次月起可按規(guī)定享受相應(yīng)保障待遇。
（四）待遇內(nèi)容
失能人員基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用，包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)服務(wù)形式不同分為居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理三種形式。
（五）待遇標(biāo)準(zhǔn)
按照?；尽⒖沙掷m(xù)的原則，適度確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，并做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的銜接。
1.居家護(hù)理
（1）生活護(hù)理兼顧專(zhuān)業(yè)服務(wù)和親情照護(hù)需求。對(duì)需要護(hù)理機(jī)構(gòu)上門(mén)服務(wù)的失能人員，每月可按約定獲得護(hù)理機(jī)構(gòu)派出的護(hù)理人員提供的上門(mén)服務(wù)。對(duì)有親情照護(hù)需求的失能人員，親情照護(hù)人員在為失能人員提供生活護(hù)理服務(wù)后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金可按中度12元/日、重度失能20元/日予以生活護(hù)理補(bǔ)助。專(zhuān)業(yè)服務(wù)與親情照護(hù)生活護(hù)理補(bǔ)助，兩項(xiàng)合并計(jì)算。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金在支付時(shí)中度失能人員不超過(guò)900元/月，重度失能人員不超過(guò)1500元/月。
（2）醫(yī)療護(hù)理對(duì)符合家庭醫(yī)生上門(mén)預(yù)約服務(wù)中家庭病床建床條件并辦理建床手續(xù)的失能人員，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償，限額標(biāo)準(zhǔn)為600元/月，限額內(nèi)的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，個(gè)人支付25%。
（3）護(hù)理輔具租賃補(bǔ)償。為減輕失能人員日常生活照料必需且價(jià)格較昂貴的護(hù)理輔具的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金對(duì)護(hù)理輔助器具租賃在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償，限額標(biāo)準(zhǔn)為300元/月，限額內(nèi)的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，個(gè)人支付25%。
2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理
（1）生活護(hù)理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按中度30元/日、重度50元/日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
（2）醫(yī)療護(hù)理對(duì)符合家庭醫(yī)生上門(mén)預(yù)約服務(wù)中家庭病床建床條件并辦理建床手續(xù)的失能人員，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金在限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償，限額標(biāo)準(zhǔn)為600元/月，限額內(nèi)的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，個(gè)人支付25%。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理
（1）生活護(hù)理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按中度失能24元/日，重度失能40元/日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
（2）醫(yī)療護(hù)理屬于基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)范圍的費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金補(bǔ)償75%，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
（六）服務(wù)機(jī)構(gòu)管理
符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理要求的從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的護(hù)理院、護(hù)理機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)立專(zhuān)護(hù)病房的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提供上門(mén)居家護(hù)理或康復(fù)護(hù)理輔具租賃的企事業(yè)單位，均可申請(qǐng)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約處理等內(nèi)容。
（七）經(jīng)辦管理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保登記、基金管理、流程制定、失能評(píng)定、結(jié)算支付、日常監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)。在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量，可通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)參與部分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，雙方簽訂委托合同，明確責(zé)任和義務(wù)。
（八）監(jiān)督管理
醫(yī)療保障行政部門(mén)按照醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的制度規(guī)范要求加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。
三、方案特點(diǎn)
（一）按照同城同待原則，制定全市統(tǒng)一的政策體系。全市統(tǒng)一長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策制度，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、失能評(píng)定、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一，提高基金使用績(jī)效。
（二）注重公平公正原則，覆蓋全民享受對(duì)象擴(kuò)大至中度失能。一是參保人群覆蓋職工和居民參保人員，二是享受待遇人群包含中度、重度失能人員。
（三）按照權(quán)責(zé)清晰原則，服務(wù)范圍包含醫(yī)療護(hù)理。在保障基本生活照料的基礎(chǔ)上，將基本醫(yī)療護(hù)理納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，滿(mǎn)足了失能人員的醫(yī)療需求，同時(shí)，將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)待遇與家庭病床建設(shè)有效銜接，助推家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，讓專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)做專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
（四）按照以人為本原則，兼顧專(zhuān)業(yè)服務(wù)與親情護(hù)理。將居家護(hù)理生活護(hù)理的待遇既包含機(jī)構(gòu)上門(mén)的專(zhuān)業(yè)服務(wù)也包含親情照護(hù)的生活補(bǔ)貼，同時(shí)設(shè)置親情照護(hù)在生活護(hù)理待遇總額的最高比重。失能人員及其家庭可根據(jù)需要可以選擇全是專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供的上門(mén)服務(wù)，或是親情護(hù)理與專(zhuān)業(yè)服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)。
（五）按照產(chǎn)業(yè)協(xié)同原則，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。充分考慮參保人員實(shí)際需求，增加居家機(jī)構(gòu)上門(mén)服務(wù)待遇，引導(dǎo)社會(huì)力量，鼓勵(lì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)。
（六）按照可持續(xù)原則，政策引導(dǎo)保障基金收支平衡。通過(guò)政策引導(dǎo)，讓以長(zhǎng)期護(hù)理為需求的失能人員從三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院等專(zhuān)護(hù)病房醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效減少以“以醫(yī)代養(yǎng)”的醫(yī)療費(fèi)用支出。
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