第一條 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金依法、依規(guī)、安全使用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》（蘇政發(fā)〔2018〕23號）等有關規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本省行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構在醫(yī)療保障基金使用過程中失信行為的認定、懲戒及其管理，適用本辦法。

第三條 定點醫(yī)藥機構失信行為認定、懲戒及其管理，應當遵循“誰認定、誰負責”以及“合法合規(guī)、公平公正、審慎認定、客觀真實”的原則。

第四條 定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，認定為失信行為：

（一）虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

（二）為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

（三）將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；

（四）通過分解住院、掛床住院、降低入院標準等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；

（五）為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

（六）違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務，騙取醫(yī)療保障基金的；

（七）串換藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（八）定點醫(yī)療機構的其他失信行為。

第五條 定點零售藥店有下列行為之一的，認定為失信行為：

（一）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的；

（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)療保障基金的；

（三）為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

（五）定點零售藥店的其他失信行為。 

第六條 定點醫(yī)藥機構失信等級分為一般失信和嚴重失信。

第七條 有下列情形之一的，認定為一般失信：

（一）定點醫(yī)療機構有本辦法第四條所列情形，一級定點醫(yī)療機構造成醫(yī)療保障基金損失10萬元（含）以下的，二級定點醫(yī)療機構造成醫(yī)療保障基金損失超過10萬元至50萬元（含）以下的，三級定點醫(yī)療機構造成醫(yī)療保障基金損失超過50萬元至100萬元（含）以下的；

（二）定點零售藥店有本辦法第五條所列情形，造成醫(yī)療保障基金損失1萬元（含）以下的；

（三）法律法規(guī)規(guī)定的其他一般失信行為。

第八條 有下列情形之一的，認定為嚴重失信：

（一）定點醫(yī)療機構有本辦法第四條所列情形，一級定點醫(yī)療機構造成醫(yī)療保障基金損失超過10萬元的，二級定點醫(yī)療機構造成醫(yī)療保障基金損失超過50萬元以上的，三級定點醫(yī)療機構造成醫(yī)療保障基金損失超過100萬元以上的；

（二）定點零售藥店有本辦法第五條所列情形，造成醫(yī)療保障基金損失1萬元以上的；

（三）定點醫(yī)藥機構有本辦法第四條、第五條所列情形，造成醫(yī)療保障基金損失，雖未達到前款所列金額，但造成嚴重后果，影響較大的；

（四）定點醫(yī)藥機構因本辦法第四條、第五條所列情形被解除服務協(xié)議的；

（五）定點醫(yī)藥機構1年內有3次一般失信的；

（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他嚴重失信行為。

第九條 各級醫(yī)療保障部門應當在行政處罰決定書或協(xié)議處理決定書作出后7個工作日內完成失信等級認定工作，并推送至同級公共信用信息系統(tǒng)。

第十條 醫(yī)療保障部門應當采用書面方式履行告知義務，同時應當對告知的對象、時間、決定、依據(jù)和救濟渠道進行詳細記載。

第十一條 定點醫(yī)藥機構對失信行為認定有異議的，可以向醫(yī)療保障部門提交異議申請。醫(yī)療保障部門應當自收到異議申請之日起10個工作日內完成核查，并將核查結果反饋申請人。定點醫(yī)藥機構對異議處理結果不服或有異議的，可以依法申請行政復議或者提起訴訟。

第十二條 對一般失信行為，醫(yī)療保障部門應當采取下列方式予以懲戒：

（一）在政府信用網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門網(wǎng)站等向社會公開失信定點醫(yī)藥機構失信信息，公示期1年；

（二）對失信定點醫(yī)藥機構進行信用提醒、約談，督促其停止失信行為并進行整改；

（三）將失信定點醫(yī)藥機構列為一般監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，適當增加檢查頻率；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。

第十三條 對嚴重失信行為，醫(yī)療保障部門應當采取下列方式予以懲戒：

（一）在政府信用網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門網(wǎng)站等向社會公開失信定點醫(yī)藥機構失信信息，公示期3年；

（二）未被解除協(xié)議的，將失信定點醫(yī)藥機構列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻率；

（三）未被解除協(xié)議的，按協(xié)議約定扣減失信定點醫(yī)療機構當年度醫(yī)保結算總額，維持或降低下一年度失信定點醫(yī)療機構總額控制指標；

（四）向行業(yè)主管部門及相關紀檢監(jiān)察、組織人事部門，通報定點醫(yī)藥機構的失信行為；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。

第十四條 定點醫(yī)藥機構有嚴重失信行為，造成嚴重后果，社會反響巨大的，由醫(yī)療保障部門根據(jù)相關管理辦法，按規(guī)定程序列入信用“失信聯(lián)合懲戒對象名單”，應當采取下列方式予以懲戒：

（一）未被解除服務協(xié)議的，解除服務協(xié)議；

（二）在政府信用網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門網(wǎng)站等向社會公開失信聯(lián)合懲戒對象名單，公示期3年；

（三）將失信聯(lián)合懲戒對象名單推送至同級公共信用信息系統(tǒng)等實施聯(lián)合懲戒；

（四）失信聯(lián)合懲戒對象名單中的定點醫(yī)藥機構3年內不得申請醫(yī)保定點資格，其法定代表人或主要負責人、實際控制人等3年內不得從事醫(yī)保定點管理活動。

第十五條 失信定點醫(yī)藥機構一般失信公示三個月以后，或者嚴重失信、失信聯(lián)合懲戒對象名單公示六個月以后，符合信用修復規(guī)定的，可向醫(yī)療保障部門提出信用修復申請。醫(yī)療保障部門按相關規(guī)定進行信用修復并公示。

第十六條 各級醫(yī)療保障部門應當建立責任追究機制，其工作人員未按本辦法規(guī)定履行相關職責，視情節(jié)輕重程度予以相應處理。

第十七條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、長期護理（照護）保險、醫(yī)療救助等專項基金。大病保險、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險以及其他醫(yī)療保障資金的失信管理，參照本辦法執(zhí)行。

第十八條 本辦法所稱定點醫(yī)藥機構，是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構、零售藥店。

第十九條 失信信息有效期自失信行為認定之日起計算。

第二十條 本辦法規(guī)定與上級規(guī)定不符的，依照上級相關規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 本辦法由江蘇省醫(yī)療保障局負責解釋。各設區(qū)市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本辦法制定具體實施細則。本辦法自2020年3月1日起施行。

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