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市政府辦公室關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的大病保險制度的實施意見

近日，我市出臺《關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的大病保險制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），自2022年1月1日起，在全市范圍內(nèi)建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標投標管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”的大病保險制度，現(xiàn)就《實施意見》主要內(nèi)容解讀如下：

一、出臺背景

為進一步提高參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共江蘇省委江蘇省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）、江蘇省醫(yī)療保障局等6部門《關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導(dǎo)意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號）等文件要求，結(jié)合我市實際，制定本《實施意見》。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。大病保險制度覆蓋全市所有基本醫(yī)療保險參保人員，包括參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員。

（二）統(tǒng)一籌資政策。職工醫(yī)保參保人員所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和職工大額醫(yī)療費用補助資金中各按50%的比例劃撥，居民醫(yī)保參保人員所需資金從居民醫(yī)?；鹬袆潛埽⒘腥氘斈昊鹬С?。2022年度全市大病保險人均籌資標準暫定為120元。

（三）統(tǒng)一保障范圍。參保人員一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診特定病的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費用是指參保人員因住院和門診特定病發(fā)生的《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》規(guī)定的除自費費用以外的個人自付醫(yī)療費用。其中住院床位費為基本醫(yī)療保險支付限額以內(nèi)的費用，特殊醫(yī)用材料費為單價4萬以內(nèi)的費用。

（四）統(tǒng)一待遇水平。自2022年1月1日起，全市大病保險起付標準暫定為2萬元，超過2萬元至10萬元以內(nèi)的部分支付60%，超過10萬元以上的部分支付70%。對城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助對象發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險不設(shè)起付標準，2萬元以內(nèi)的部分支付60%，超過2萬元至10萬元以內(nèi)的部分支付70%，超過10萬元以上的部分支付80%。

（五）統(tǒng)一資金管理。大病保險資金收支納入基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算管理，實行分賬核算，?？顚Ｓ?。

（六）統(tǒng)一招標投標管理。規(guī)范險社商合作機制，通過政府采購公開招標的方式選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。

（七）統(tǒng)一合同管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的大病保險招投標合同范本，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責與中標的商保機構(gòu)簽訂大病保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限不少于3年。

（八）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。中標承辦大病保險的商業(yè)保險公司與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公，優(yōu)化統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助，及其他保障措施的“一站式”結(jié)算，減少或避免參保人跑腿墊資負擔。

三、政策意義

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