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為廣泛征求社會各界意見，現(xiàn)將《關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌待遇政策的通知（征求意見稿）》在網(wǎng)上公布，公開征求意見。您可在2020年8月29日之前將自己的意見或建議以書面或郵件方式提交。感謝支持！
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常州市醫(yī)療保障局
2020年7月30日
關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險和生育保險
市級統(tǒng)籌待遇政策的通知
（征求意見稿）
根據(jù)《關(guān)于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》(常辦發(fā)〔2020〕17號)要求，現(xiàn)就我市基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以下分別簡稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）和生育保險有關(guān)待遇政策明確如下:
一、統(tǒng)一基本政策
1、參保范圍。我市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等用人單位的職工應(yīng)當參加職工醫(yī)保和生育保險，由用人單位和職工按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保和生育保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，由個人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。
除應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
2、繳費標準。職工醫(yī)保繳費基數(shù)按職工上年月平均工資收入確定，繳費基數(shù)的上限、下限，以及靈活就業(yè)人員最低繳費基數(shù)、最低繳費年限繳費基數(shù)執(zhí)行統(tǒng)一的標準。職工醫(yī)保和生育保險的繳費比例為繳費基數(shù)的10.8%，由用人單位和職工分別按8.8%和2%的比例繳納；靈活就業(yè)人員（含無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員，下同）參加職工醫(yī)保的繳費比例為繳費基數(shù)的10%，由個人繳納。
對原職工住院基本醫(yī)療保險參保人員、不設(shè)職工醫(yī)保個人賬戶的靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)按原政策繳費和享受相應(yīng)待遇，并逐步向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移接軌。
居民醫(yī)保根據(jù)“老年居民” “非從業(yè)居民” “未成年居民” “高校大學生”等群體特點確定繳費標準，分兩年過渡，到2021年底前實現(xiàn)全市統(tǒng)一標準。如國家和省出臺關(guān)于調(diào)整繳費標準的新政策，則按要求統(tǒng)一執(zhí)行。
3、最低繳費年限。到達退休年齡的職工醫(yī)保參保人員，職工醫(yī)保累計繳費年限男滿25年、女滿20年，其中實際繳費年限滿15年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保累計繳費年限包含實際繳費年限和視同繳費年限，同一期間的實際繳費年限和視同繳費年限不重復(fù)計算。辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，但未達到以上規(guī)定的參保人員，應(yīng)一次性補繳并達到上述規(guī)定年限后，才能享受相應(yīng)職工醫(yī)保待遇。一次性補繳基數(shù)為繳納時我市公布的最低繳費年限繳費基數(shù)，補繳費率為8%，不劃撥個人賬戶。
靈活就業(yè)人員在辦理退休手續(xù)時也可以申請后延繳費至規(guī)定年限，后延繳費期間的參保費用繳納、醫(yī)保關(guān)系接續(xù)、醫(yī)保待遇享受等方面參照同期在職人員相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對2020年12月31日之前已參加我市職工醫(yī)保的人員，可按原參保地最低繳費年限政策執(zhí)行。
4、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保人員在我市范圍內(nèi)流動，其基本醫(yī)療保險參保繳費信息連續(xù)計算；參保人員跨市流動，其參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家和省的統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
5、異地就醫(yī)。參保人員按規(guī)定辦理異地（常州市域以外，下同）居住就醫(yī)手續(xù)或異地急診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤c市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)支付比例一致。參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付比例在市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低5個百分點；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用（限住院、門診特定病費用），醫(yī)保基金支付比例在市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。
6、醫(yī)保目錄管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個目錄，以及乙類藥品、項目的個人自付比例、支付限額等標準。
7、醫(yī)保待遇清單。根據(jù)上級關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的有關(guān)要求，將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇統(tǒng)一調(diào)整為普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病藥費補助、門診特定病補助和住院補助等項目，對參保人員發(fā)生的合規(guī)費用給予補助，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?、參保人員負擔水平等因素，設(shè)置起付標準、支付限額和支付比例，并結(jié)合運行情況適時調(diào)整。其中，參保人員須經(jīng)評估符合補助條件后，才可按規(guī)定享受門診慢性病藥費補助、門診特定病補助等待遇，評估工作由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織實施。
8、生育待遇。參加生育保險人員的生育待遇，按《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號）、《市政府辦公室關(guān)于實施〈江蘇省職工生育保險規(guī)定〉的通知》（常政辦發(fā)〔2014〕145號）等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。除應(yīng)參加生育保險以外且享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的其他城鄉(xiāng)居民，發(fā)生的生育的醫(yī)療費用按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
9、參保繳費中斷處理。對未按規(guī)定正常參?；蛞艳k理停保手續(xù)的人員自停保生效日起不享受基本醫(yī)療保險和生育保險相關(guān)待遇。對參保期間未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險和生育保險費的單位或靈活就業(yè)人員，征繳部門應(yīng)進行催繳，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定暫停該單位在職職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險和生育保險待遇，自補繳欠費到賬后再予以享受相應(yīng)醫(yī)保待遇（處于醫(yī)保待遇等待期的除外），欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位或靈活就業(yè)人員自行承擔。
對以下人員統(tǒng)一設(shè)置3個月醫(yī)保待遇等待期，等待期間不享受基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌待遇：首次參加職工醫(yī)保或超過3個月中斷補繳以及中斷不補繳的靈活就業(yè)人員，未在規(guī)定的參保繳費期限內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的居民醫(yī)保參保人員（困難群眾醫(yī)療救助對象、符合規(guī)定的新生兒等特定人群除外）。
二、統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇標準
根據(jù)醫(yī)保待遇清單目錄規(guī)定，將原市本級、武進區(qū)實施的門診大額醫(yī)療費用補助、門診特定診療項目補助統(tǒng)一納入普通門診統(tǒng)籌項目，保留原門診慢性病藥費補助項目，將原門診大病補助、特藥補助等納入門診特定病補助項目；溧陽市、金壇區(qū)統(tǒng)一新增普通門診統(tǒng)籌項目，并將原門診特定診療項目補助納入普通門診統(tǒng)籌項目，保留原門診慢性病藥費補助項目，將原門診慢性病補助中的特定病種、特藥補助納入門診特定病補助項目。自2021年1月1日起，職工醫(yī)保具體待遇標準按以下規(guī)定執(zhí)行：
10、個人賬戶劃撥標準和辦法。劃撥標準為：35周歲以下的，按本人繳費基數(shù)的2.9%劃撥(含個人繳納部分，下同)；36周歲至45周歲的，按本人繳費基數(shù)的3.4%劃撥；46周歲至退休前的，按本人繳費基數(shù)的4.2%劃撥；退休人員按劃撥時上月本人養(yǎng)老金的5%劃撥；中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人按劃撥時上月本人養(yǎng)老金的6%劃撥。劃撥辦法為：在職人員的職工醫(yī)保個人賬戶按月劃撥，退休人員的職工醫(yī)保個人賬戶每半年劃撥一次。
對退休人員職工醫(yī)保個人賬戶實施保底制度：70周歲以下的不低于60元/月，71周歲以上的不低于80元/月。原退休人員職工醫(yī)保個人賬戶保底數(shù)高于現(xiàn)行標準的，繼續(xù)按原保底數(shù)劃撥。
11、普通門診統(tǒng)籌。對參保人員發(fā)生的普通門診合規(guī)費用（不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的費用）給予補助，同步降低起付標準300元、提高支付限額500元。
具體為：一個年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付標準為1200元；統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用限額為在職人員4000元、退休人員5000元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人6000元；對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用，在首診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付70%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金分別支付60%、50%。在上述待遇基礎(chǔ)上，對超過6000元且在10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的由職工大額醫(yī)療費用補助資金支付50%。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付比例降低10個百分點。參保人員急診搶救、在本市指定?？漆t(yī)療機構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
12、門診慢性病藥費補助。將各地區(qū)原實行的慢性病補助的病種（門診特定病種除外）全部納入，即對經(jīng)臨床評估符合條件的高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者，發(fā)生的合規(guī)藥品費用給予補助，不設(shè)起付標準，統(tǒng)籌基金按定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)75%、其他定點醫(yī)藥機構(gòu)70%的比例支付。統(tǒng)籌基金支付限額分類設(shè)定：一個病種（惡性腫瘤除外）為在職人員800元/年、退休人員1000元/年，同時符合兩個以上病種（惡性腫瘤除外）為在職人員1200元/年、退休人員1500元/年；惡性腫瘤為在職人員2000元/年、退休人員2400元/年，惡性腫瘤合并其他病種為在職人員2400元/年、退休人員2900元/年。門診慢性病藥費補助額度按月平均使用，符合延長處方要求的月補助額度可增加至3個月，當月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計額度當年內(nèi)有效，次年重新計算。超過基金支付限額的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。
13、門診特定病補助。對參保人員門診發(fā)生的尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費，器官移植后的抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費，惡性腫瘤放、化療費，血友病藥費，再生障礙性貧血藥費，重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙藥費給予補助。一個年度內(nèi)，起付標準為800元（重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙患者除外）；對超過起付標準的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢醋≡貉a助標準支付；部分病種的醫(yī)療費用支付限額為血友病6萬元、再生障礙性貧血藥費1.5萬元、器官移植后的抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費按年遞減（術(shù)后第一年10萬元、第二年7萬元，第三年及以后5萬元）。對參保人員發(fā)生的門診特定病費用超過支付限額的，經(jīng)臨床專家建議，可以適當提高支付限額，但不超過治療推薦方案中最低維持使用量。其中，對納入省特藥范圍的藥品，以及部分腫瘤患者在門診使用的特定藥品，醫(yī)?；鸶鶕?jù)談判價格在支付限額內(nèi)按一定比例支付。
14、住院待遇。對參保人員住院發(fā)生的合規(guī)費用給予補助。一個年度內(nèi)，首次住院起付標準為一級醫(yī)療機構(gòu)400元、二級醫(yī)療機構(gòu)600元、三級醫(yī)療機構(gòu)1000元，第二次及以上住院起付標準按首次住院起付標準的60%計算，退休人員住院起付標準按以上標準的80%計算；在緊密型、?？乒步ㄐ歪t(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標準累計計算，下轉(zhuǎn)住院的起付標準免于計算，連續(xù)住院期間住院起付標準累計計算一次；對超過起付標準至15萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按在職人員90%、退休人員95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人96%的比例支付；對超過15萬元的醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療費用補助基金按在職人員95%、退休人員95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人98%的比例支付。
15、職工大額醫(yī)療費用補助。將原職工醫(yī)療救助制度統(tǒng)一更名為職工大額醫(yī)療費用補助，職工醫(yī)保參保人員全員參加，由個人繳費建立職工大額醫(yī)療費用補助基金，統(tǒng)一按參保人員個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%籌集（開展長期護理保險試點的地區(qū)按0.5%籌集，下同），直接從個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，用于保障參保人員發(fā)生的超過統(tǒng)籌基金支付限額的醫(yī)療費用、大病保險費用以及長期護理保險等合規(guī)費用。其中，無個人賬戶的參保人員，按醫(yī)保繳費基數(shù)的0.3%在繳納醫(yī)保費時同步繳納，或按養(yǎng)老金的0.3%從養(yǎng)老金中直接代繳。
三、統(tǒng)一居民醫(yī)保待遇標準
在醫(yī)保待遇清單目錄范圍內(nèi)，結(jié)合參保人員負擔、基金承受能力等因素，按照“重點保障大病費用，兼顧普通門診保障”的原則，建立門診特定病補助，重點解決大病患者費用負擔，同步建立普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病補助，將普通門診費用納入基金支付范圍。自2022年1月1日起，居民醫(yī)保具體待遇標準按以下規(guī)定執(zhí)行：
16、普通門診統(tǒng)籌。對參保人員發(fā)生的合規(guī)普通門診醫(yī)療費用（不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用）給予補助。
具體為：一個年度內(nèi)，起付標準為200元；醫(yī)療費用支付限額為1500元；對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用，在首診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付50%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付40%。在上述待遇基礎(chǔ)上，對超過6000元且在10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的由統(tǒng)籌基金支付40%。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付比例降低10個百分點。參保人員急診搶救、在本市指定?？漆t(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)、未成年居民和高校大學生就醫(yī)、以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
17、門診慢性病藥費補助。對經(jīng)臨床評估符合條件的高血壓、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者，發(fā)生的800元/年以內(nèi)的合規(guī)藥品費用給予補助，不設(shè)起付標準，基金按定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)50%、其他定點醫(yī)療機構(gòu)40%的比例支付。其中，同時符合兩個以上病種的合規(guī)藥品費用支付限額提高至1200元/年。超過基金支付限額的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。對原慢性病藥費補助的人員，可繼續(xù)按原待遇標準享受，但不同時享受普通門診統(tǒng)籌。
18、門診特定病補助。對參保人員在門診發(fā)生的符合規(guī)定的尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費，器官移植后的抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費，惡性腫瘤放、化療費，血友病藥費，再生障礙性貧血藥費，重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙藥費給予補助。一個年度內(nèi)，起付標準為800元（重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙患者除外），對超過起付標準的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金按住院補助標準支付；部分病種的醫(yī)療費用支付限額為血友病6萬元、再生障礙性貧血藥費1.5萬元、器官移植后的抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費按年遞減（術(shù)后第一年10萬元、第二年7萬元，第三年及以后5萬元）。對參保人員發(fā)生的門診特定病費用超過支付限額的，經(jīng)臨床專家建議，可以適當提高支付限額，但不超過治療推薦方案中最低維持使用量。其中，對納入省特藥范圍的藥品，以及部分腫瘤患者在門診使用的特定藥品，醫(yī)保基金根據(jù)談判價格在支付限額內(nèi)按一定比例支付。
19、住院補助。對參保人員住院發(fā)生的合規(guī)費用給予補助。一個年度內(nèi)，“老年居民”“非從業(yè)居民”住院起付標準為一級醫(yī)療機構(gòu)400元/次、二級醫(yī)療機構(gòu)600元/次、三級醫(yī)療機構(gòu)1000元/次，“未成年居民”“高校大學生”住院起付標準為一級醫(yī)療機構(gòu)200元/次、二級醫(yī)療機構(gòu)400元/次、三級醫(yī)療機構(gòu)600元/次；在緊密型、專科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標準累計計算，下轉(zhuǎn)住院的起付標準免于計算，連續(xù)住院期間住院起付標準累計計算一次；醫(yī)療費用支付限額為30萬元；對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用，“老年居民”“非從業(yè)居民”由統(tǒng)籌基金按一級醫(yī)療機構(gòu)90%、二級醫(yī)療機構(gòu)80%、三級醫(yī)療機構(gòu)70%的比例支付，“未成年居民”“高校大學生”由統(tǒng)籌基金按一級醫(yī)療機構(gòu)95%、二級醫(yī)療機構(gòu)90%、三級醫(yī)療機構(gòu)85%的比例支付。
四、其他
20、基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌有關(guān)待遇政策需調(diào)整或細化的，由市醫(yī)保部門會同相關(guān)職能部門結(jié)合本地實際制定具體實施辦法。
21、在居民醫(yī)保待遇標準統(tǒng)一實施前的過渡期內(nèi)，由市醫(yī)保、財政等部門牽頭組織各地區(qū)對照統(tǒng)一標準，按照“屬地負責”的原則推進實施。其中，對個人繳費標準、住院補助比例等差異較大的項目按“分步調(diào)整、兩年到位”的辦法實現(xiàn)統(tǒng)一。
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