一、職工醫(yī)療保險個人賬戶管理

　　1. 在職職工及用人單位按月應繳納多少職工醫(yī)療保險費?

　　2. 個人帳戶如何劃撥?

　　劃撥時間：未退休(退職)人員按月劃撥;

　　退休(退職)每半年(每年的1月及7月)預劃撥

　　3.個人賬戶如何使用?

　　二、目前職工基本醫(yī)療保險門診待遇

　　門診待遇享受整體原則：

　　優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫(yī)保范圍內費用按相關政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　1.普通門診統(tǒng)籌

　　醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

　　如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌?

　　首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構(具體名單見附件)就診，直接刷卡享受。轉診：由首診醫(yī)療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科(專科門診)就診，直接享受，無需轉診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉診手續(xù)。

　　異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉診制度的限制。

　　哪些門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌?

　　答：(1)醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用;(2)使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥鹊乃幤泛驮\療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用;(3)已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用;(4)未經首診醫(yī)療機構轉診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;藥店等非首診、轉診機構發(fā)生的費用;(5)不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。

　　2. 門診慢性病藥費補助

　　參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。

　　門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內有效，次年重新計算。

　　如何辦理享受門診慢性病藥費補助?

　　參保人員持有效就醫(yī)病歷、社會保障卡(醫(yī)?？?、身份證等資料(其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫(yī)病史資料),至社會保障服務中心1樓6號窗口進行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會保障卡(醫(yī)保卡)打印準入表并簽字確認，根據指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學體檢。體檢結果經醫(yī)學專家認定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起科享受門診們慢性病藥費補助。

　　關于門診慢性病高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6個月病史要求的特別提醒：

　　如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管?？?高血壓)、內分泌專科(糖尿病)連續(xù)就診至少6個月，期間應遵醫(yī)囑做相關的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細記錄慢性病治療過程。

　　3. 門診特定診療項目補助

　　在定點醫(yī)療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。

　　4. 門診特定病種補助

　　門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

　　如何辦理享受門診特定病種補助?

　　重癥精神?。簠⒈Ｈ藛T攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡到102醫(yī)院或者德安醫(yī)院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

　　丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、社會保障卡(醫(yī)保卡)到三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

　　5. 門診大病補助

　　一個年度內，在選定的定點醫(yī)療機構，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。

　　如何辦理享受門診大病補助?

　　參保人員患以上病種，經二級以上定點醫(yī)療機構確診需要在門診進行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表》，后由定點醫(yī)療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，在選定定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

　　三、目前職工基本醫(yī)療保險住院待遇

　　一個結算年度內，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準后，醫(yī)保統(tǒng)籌(救助)基金按比例予以支付。市內就醫(yī)須持社會保障卡(醫(yī)?？?刷卡就醫(yī)。

　　情感性精神障礙(躁狂癥、躁狂抑郁癥)，參保人員住院的醫(yī)療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。

　　四、職工醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~

　　自2010年1月起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。

　　五、目前職工基本醫(yī)療保險其它待遇政策

　　(一)靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用補助待遇

　　參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費用前12個月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國家計劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費用待遇，具體見下表。

　　(二)“大病保險”待遇

　　大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，經基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用，

　　未按分級診療規(guī)定辦理轉院手續(xù)而發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費用，按上述標準的50%納入大病保險保障范圍。

　　(三)“特藥補助”待遇

　　保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經有資質的責任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。

　　如何辦理享受特藥補助?

　　參保人員持身份證、《常州市居民醫(yī)療保險證》或社會保障卡、相關病歷資料到選定的定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦申請，經責任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險特藥使用申請表》、醫(yī)保辦確認蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫(yī)療保險特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責任醫(yī)師開具的處方到特藥定點零售藥店(醫(yī)藥商場)購藥。

　　(四)職工醫(yī)保困難群眾救助

　　職工醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點機構就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在按基本醫(yī)療保險規(guī)定結付后，剩余現金支付部分按下列標準給予醫(yī)療救助。

　　(五)特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

　　患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫(yī)保范圍報銷。

　　如何辦理手續(xù)?

　　患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認，每次付款結賬前，持有效證件到血站開具是否享受免費用血及免費用血額度的書面說明后，再刷卡結算相關血液制品的費用。

　　六、市外就醫(yī)

　　(一)市外轉院轉診

　　1.市外轉院轉診如何辦理?

　　辦理市外轉院轉診手續(xù)應先向我市具有市外轉院權限的三級醫(yī)療機構申請，經審批同意后再到市社保中心8號窗口備案。

　　2.市外轉院轉診如何報銷?

　　參保人員至辦理市外轉院轉診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進行報銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內就醫(yī)支付標準的基礎上降低10個百分點。

　　(二)異地就醫(yī)

　　1.什么人可以申請異地就醫(yī)?

　　單位中長期(6個月以上)駐外工作的在職參保人員及長期在外地居住(6個月以上)退休(退職)參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

　　2.如何申請異地就醫(yī)?

　　申請辦理異地就醫(yī)的在職人員由所在單位提出申請，退休(退職)人員由本人提出申請，到市社保中心8號窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：(1)身份證;(2)居住地派出所證明或暫住證(3)社會保障卡(醫(yī)?？?;(4)在職人員需提供單位派駐異地工作的證明;(5)代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)審批表》(一式兩份)，選擇實際居住地3家醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診。

　　3.如何申請省內異地就醫(yī)聯網實時刷卡結算?

　　參保人員申請時憑上款資料并填寫《常州市基本醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)聯網結算審批表》，選定3家就醫(yī)地聯網結算醫(yī)療機構，提交至市醫(yī)保經辦機構，市醫(yī)保經辦機構審核后將相關信息上傳至醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內聯網結算平臺;參保人員憑《常州市基本醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)聯網結算審批表》和本人身份證明，到就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構辦理領取就醫(yī)地醫(yī)療保險卡或社會保障卡手續(xù)(省社會保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡);參保人員持卡到選定的就醫(yī)地聯網結算醫(yī)療機構刷卡就醫(yī)。

　　4.異地就醫(yī)有哪些注意事項?

　　異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個月，即6個月內不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費用(急診、住院、門診大病除外)不予報銷補助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其社會保障卡(醫(yī)?？?在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖(常州大市范圍內除外)。

　　5.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結算嗎?

　　在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院四家開通常州醫(yī)保的定點單位，可以直接刷卡就醫(yī)。

　　6.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費如何處理?

　　已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費可以在常州社保中心醫(yī)療費用報銷窗口審核報銷，也可以在上海黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務中心報銷，地址：上海市南蘇州路343號，電話：021-63215132。

　　7.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費如何報銷?

　　請于工作日至社保中心等候審核，報銷須提供的資料：(1)本人和代辦人身份證;(2)社會保障卡(醫(yī)?？?;(3)有效發(fā)票原件;(4)醫(yī)療費用分類匯總清單;(5)門診病歷，出院記錄;(6)參保人員本人銀行卡。

　　8.異地就醫(yī)人員如何申請門診特定病、門診大病?

　　已辦理異地就醫(yī)人員可以持具有相關疾病的有效病歷資料(根據上述各待遇享受具體要求)，到市社保中心6號窗口進行初審，根據其具體情況進行鑒定、辦理。

　　9.未辦理異地就醫(yī)、市外轉院轉診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費如何處理?

　　A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、社會保障卡(醫(yī)?？?、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市社保中心醫(yī)療費用報銷窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

　　B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用(限住院和門診大病)，可攜帶社會保障卡(醫(yī)保卡)、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補助，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內就醫(yī)支付標準的50%給予補助。

　　七、其它

　　遺失、損壞醫(yī)?？?、市民卡、“江蘇省社會保障卡”怎么辦?

　　尚未領取“江蘇省社會保障卡”的市民，如本人持有的醫(yī)保卡、市民卡遺失、損壞，市民應首先撥打12333進行電話掛失，再盡快到指定網點辦理“江蘇省社會保障卡”;“江蘇省社會保障卡”遺失、損壞，持卡人首先撥打12333進行電話掛失，然后持卡人須攜帶有效證件到其合作銀行營業(yè)網點進行正式掛失，正式掛失后需要補卡的到指定省社?？ǚ站W點辦理補卡登記手續(xù)。

　　如果您想進一步了解我市市本級職工醫(yī)保的政策規(guī)定及具體辦理流程,可以致電常州市勞動保障電話咨詢服務中心0519-12333。

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