各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

為更好滿足參保人員就醫(yī)用藥需求，根據(jù)《市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2022〕91號）、《關(guān)于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕101號）等文件精神，經(jīng)研究，現(xiàn)就進(jìn)一步明確定點醫(yī)藥機構(gòu)開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)等有關(guān)事項通知如下：

一、擴大范圍

同時符合以下條件但尚未開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請開通職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

（一）屬于綜合門診部、普通專科門診部、專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健所、普通診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室；其他類型定點門診醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況逐步按規(guī)定納入開通范圍；

（二）連續(xù)開通醫(yī)保業(yè)務(wù)滿1年且申請前1次醫(yī)保年度綜合考核等級評定達(dá)到B級以上；

（三）申請前1年內(nèi)和申請期間未受到醫(yī)保部門行政處罰或者未因違反協(xié)議被暫停醫(yī)保服務(wù)的；

（四）未處于因機構(gòu)提出而中止服務(wù)協(xié)議期間的；

（五）未處于涉嫌醫(yī)保違規(guī)在調(diào)查期間的；

（六）機構(gòu)未被列入失信單位名單；

（七）機構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人未被列入失信人名單；

（八）按要求完成省醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)、省電子處方流轉(zhuǎn)平臺、藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)以及對賬平臺建設(shè)；

（九）在收費、掛號、發(fā)藥及診療等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備視頻監(jiān)控設(shè)備。

二、服務(wù)內(nèi)容

符合本通知第一條規(guī)定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)參照首診醫(yī)療機構(gòu)管理，可為參保人員提供職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)。參保人員在此類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費用，按規(guī)定參照首診醫(yī)療機構(gòu)享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

三、加強管理

（一）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)健部門要求加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員基本醫(yī)療需求，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，開具電子處方時，如參保人員有外配需求，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供紙質(zhì)處方打印服務(wù)并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章。

（二）加強醫(yī)藥價格協(xié)同。公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省及我市醫(yī)保部門制定的價格政策。非公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循公平合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則，為參保人員提供價格適宜的醫(yī)療服務(wù)。倡導(dǎo)參考同等級、同類型公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格和醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)。

（三）做好醫(yī)保數(shù)據(jù)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范做好藥品進(jìn)銷存管理，按要求向醫(yī)保部門上傳進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，可以選擇直接使用市醫(yī)保部門統(tǒng)建平臺，也可以通過接口改造完成和平臺的實時對接。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對收費、掛號、發(fā)藥及診療等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域視頻監(jiān)控數(shù)據(jù)保存3個月，以備醫(yī)保部門核查。

（四）完善醫(yī)保付費。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實行總額預(yù)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬募罴s束機制。

（五）強化監(jiān)督管理。各級醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員醫(yī)保待遇支付的管理，強化智能監(jiān)管運用，研究智能監(jiān)管規(guī)則、騙保數(shù)據(jù)模型，提升監(jiān)管效能，加大行政處理和協(xié)議處理力度，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋鋵嶀t(yī)保信用管理。

四、動態(tài)調(diào)整

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對屬地定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，結(jié)合年度綜合考核評價工作，健全定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)項目退出機制，實現(xiàn)“有進(jìn)有出”動態(tài)管理。醫(yī)保行政部門應(yīng)加強對醫(yī)保協(xié)議管理的指導(dǎo)和監(jiān)督。

定點醫(yī)藥機構(gòu)未在規(guī)定時限內(nèi)完成本通知第一條第（八）項規(guī)定的信息系統(tǒng)建設(shè)，或存在醫(yī)保年度綜合考核等級評定為B級以下的，應(yīng)取消普通門診統(tǒng)籌服務(wù)項目。

定點醫(yī)藥機構(gòu)因普通門診統(tǒng)籌服務(wù)項目違規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可對照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止、解除服務(wù)協(xié)議的情形，視情節(jié)輕重，作出中止、取消普通門診統(tǒng)籌服務(wù)項目或者中止、解除服務(wù)協(xié)議的處理。

被取消普通門診統(tǒng)籌服務(wù)項目的定點醫(yī)藥機構(gòu)重新申請開通項目資格的，需自被取消普通門診統(tǒng)籌服務(wù)項目滿1年并符合重新開通條件后方可開通。

五、其他

進(jìn)一步優(yōu)化定點零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌管理的準(zhǔn)入條件，除常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕21號文件規(guī)定的“按要求在售藥、刷卡、取藥等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備統(tǒng)一的視頻監(jiān)控設(shè)備”外，其余準(zhǔn)入條件與定點醫(yī)療機構(gòu)保持一致，統(tǒng)一按本通知第一條第（二）項至第（八）項的規(guī)定執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2023年4月12日

（此件公開發(fā)布）

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