類別

序號(hào)

考核內(nèi)容

工作目標(biāo)和要求

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分值

考核

得分

基礎(chǔ)工作

1

制度建設(shè)

建立健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，及時(shí)制訂工作計(jì)劃，設(shè)置相應(yīng)管理部門(mén)并由專人負(fù)責(zé)。

①內(nèi)部管理制度形同虛設(shè)或不健全的，扣1分；

②未有宣傳、培訓(xùn)、稽核、內(nèi)控計(jì)劃的，每少1項(xiàng)計(jì)劃扣1分；未有效執(zhí)行的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；

③未設(shè)專門(mén)部門(mén)的扣1分，無(wú)專人負(fù)責(zé)、負(fù)責(zé)人頻繁調(diào)整（本年度≥2）或?qū)Ｈ碎L(zhǎng)期不在崗的扣1分。

6

2

人員配備

按照招標(biāo)文件配備符合要求的工作人員并配齊相關(guān)設(shè)備從事經(jīng)辦服務(wù)工作。

①檢查發(fā)現(xiàn)工作人員配備人數(shù)未達(dá)到合同約定要求的，每少配備1人扣1分； 

②未按規(guī)定配備計(jì)算機(jī)管理人員的，扣1分；配備具有醫(yī)學(xué)背景人員的比例不低于30%，每少1人扣1分；                               

③車輛、電腦、打印機(jī)、高拍儀等硬件設(shè)備，每缺1例，扣0.5分。

6

（取每月得分平均值）

3

檔案管理

妥善保管經(jīng)辦過(guò)程中各類紙質(zhì)、影像材料等，及時(shí)立卷歸檔。

①業(yè)務(wù)材料未及時(shí)歸檔，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分；

②業(yè)務(wù)材料不符合規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分；

③業(yè)務(wù)材料不全或遺失的，發(fā)現(xiàn)1例扣2分。

4

4

業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)

及時(shí)做好失能等級(jí)評(píng)估和護(hù)理服務(wù)管理各項(xiàng)工作。

①未按規(guī)定進(jìn)行失能等級(jí)公示的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；                       

②未及時(shí)做好機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入申請(qǐng)初審工作或初審工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；

③護(hù)理服務(wù)形式的確認(rèn)和變更工作不符合要求的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。

8

基礎(chǔ)工作

5

經(jīng)辦響應(yīng)

高質(zhì)量完成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦事宜、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)操作和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目審計(jì)工作，及時(shí)處理投訴爭(zhēng)議。

①未按規(guī)定配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和費(fèi)用審計(jì)工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；

②醫(yī)保部門(mén)交辦的信訪投訴未妥善處理的，每發(fā)生1次扣0.2分；因信訪投訴處理不當(dāng)引發(fā)社會(huì)影響的，每發(fā)生1次扣1分；

③協(xié)助醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核工作質(zhì)量明顯不高的，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分；

④市主承未按醫(yī)保部門(mén)要求及時(shí)完成工作數(shù)據(jù)上報(bào)（如周報(bào)、工作簡(jiǎn)報(bào)、月報(bào)等）工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；區(qū)域主承未配合市主承或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)要求及時(shí)完成工作數(shù)據(jù)上報(bào)工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；

⑤市主承未按規(guī)定時(shí)限完成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；區(qū)域主承未配合市主承完成信息系統(tǒng)反饋的工作，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；

 = 6 \* GB3⑥市主承未及時(shí)傳達(dá)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行口徑和經(jīng)辦要求的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；區(qū)域主承未按長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策相關(guān)執(zhí)行口徑或經(jīng)辦工作要求，開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)工作的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分；

④⑤= 6 \* GB3⑥由市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)綜合意見(jiàn)后進(jìn)行評(píng)分。                                                       

10

6

數(shù)據(jù)管理

嚴(yán)格長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，建立保密制度，執(zhí)行保密措施，嚴(yán)控?cái)?shù)據(jù)信息。

①與相關(guān)人員未簽訂保密協(xié)議，或用戶管理權(quán)限不嚴(yán)格，存在濫用現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；

②存在數(shù)據(jù)泄密情況的，發(fā)現(xiàn)1次扣3分。

6

7

財(cái)務(wù)規(guī)范

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇及時(shí)發(fā)放；基金待遇管理規(guī)范。

①未能及時(shí)核對(duì)、結(jié)算或撥付有關(guān)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇費(fèi)用的，或存在錯(cuò)誤的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；

②基金待遇管理不規(guī)范，收支賬目流水不全等此類情況，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。

5

管理工作

8

評(píng)估審核

失能等級(jí)評(píng)估質(zhì)控工作按要求完成。

①每季度評(píng)估視頻復(fù)核率未達(dá)到100%的，扣1分；

②每季度區(qū)域交叉評(píng)估視頻抽檢率未達(dá)到5%的，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分；

③每季度參與評(píng)估（初次評(píng)估）現(xiàn)場(chǎng)率未達(dá)到5%的，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分。

5

①由受托機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的可疑案例并開(kāi)展重新評(píng)估，對(duì)重新評(píng)估后失能等級(jí)改變的人數(shù)占季度評(píng)估人數(shù)的比例由高到低進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；

②每季度區(qū)域交叉抽檢發(fā)現(xiàn)不規(guī)范視頻、失能等級(jí)改變的視頻之和占被抽檢服務(wù)區(qū)抽查視頻由高到低進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。

6

9

培訓(xùn)開(kāi)展

開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作人員、評(píng)估人員和護(hù)理人員等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范管理。

①每季度組織經(jīng)辦人員、各類機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員培訓(xùn)，未組織的扣1分；

②經(jīng)辦工作人員、評(píng)估人員和護(hù)理人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到25%、50%、75%、100%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。

5

10

人員回訪

對(duì)失能人員享受待遇的情況進(jìn)行巡查，覆蓋面達(dá)到50%；開(kāi)展失能人員或其家屬電話回訪工作，覆蓋面100%。

①對(duì)區(qū)域內(nèi)失能人員巡查覆蓋面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到12%、25%、38%、50%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；

②對(duì)區(qū)域內(nèi)失能人員或其家屬電話回訪覆蓋面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到25%、50%、75%、100%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。                   

8

11

機(jī)構(gòu)巡查

對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)每年均應(yīng)完成履行協(xié)議情況巡查，覆蓋面達(dá)到100%。

對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)巡查覆蓋面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分別達(dá)到25%、50%、75%、100%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。

6

管理工作

12

數(shù)據(jù)審核

對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。

對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，數(shù)據(jù)線上審核覆蓋面每季度達(dá)到20%，未達(dá)到的每少1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。

8

13

稽核處理

對(duì)于違規(guī)行為能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)移送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

①受托機(jī)構(gòu)季度內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)案例占本服務(wù)區(qū)內(nèi)上季度末待遇享受人數(shù)占比進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；

②受托機(jī)構(gòu)季度內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)金額占本服務(wù)區(qū)內(nèi)上季度末待遇發(fā)放金額占比進(jìn)行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。

8

14

基金分析

建立定期基金運(yùn)行分析機(jī)制。

每季度向醫(yī)保部門(mén)報(bào)送長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行分析報(bào)告，及時(shí)提示運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，并提出建議措施。能按時(shí)提供的不扣分，未能按時(shí)提供的每次扣1分；運(yùn)行分析報(bào)告質(zhì)量不高，出現(xiàn)較大偏差的每次扣0.5分。

4

服務(wù)評(píng)價(jià)

15

滿意度調(diào)查

對(duì)受托機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)水平和質(zhì)量開(kāi)展調(diào)查

對(duì)全年經(jīng)辦服務(wù)開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，滿意度低于95%的，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。

5

獎(jiǎng)勵(lì)加分

16

社商

融合

與醫(yī)保相關(guān)工作緊密聯(lián)合。

①積極參與醫(yī)保部門(mén)組織的各項(xiàng)活動(dòng)，酌情加1-2分；

②對(duì)醫(yī)保部門(mén)經(jīng)辦提出的建議，并被采納的加1分。

3

17

表彰獎(jiǎng)勵(lì)

被區(qū)級(jí)以上政府、市有關(guān)部門(mén)表彰或市級(jí)以上媒體正面報(bào)道。

每次加0.5分，最高加2分。

2