各轄市、區(qū)人民政府，常州經開區(qū)管委會，市各委辦局，市各直屬單位：
《關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案》已經市政府常務會議審議通過，現印發(fā)給你們，請認真組織實施。
常州市人民政府辦公室
2022年12月21日
（此件公開發(fā)布）
關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等文件精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地保障職工醫(yī)保參保人員門診待遇，切實減輕醫(yī)療費用負擔，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
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認真落實黨中央、省委、市委關于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，優(yōu)化基金支出結構，提高基金使用效率，實現制度更加公平更可持續(xù)。
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堅持保障基本，加強統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯動，完善門診共濟保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，促進醫(yī)療資源均衡布局，協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生供給側結構性改革。
二、主要措施
?。ㄒ唬┨岣呗毠めt(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
自2023年1月1日起，一個年度內職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇的合規(guī)費用（包括甲類和乙類范圍內費用，不含已享受其他統(tǒng)籌待遇的費用，下同）起付標準在職人員降低至600元，退休人員降低至400元，其中中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人無起付標準；統(tǒng)籌基金支付的費用限額在職人員提高至9000元、退休人員提高至10000元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人提高至11000元；對超過起付標準且在支付限額以內的費用，在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點醫(yī)療機構分別提高至80%、85%、90%；按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級定點醫(yī)療機構分別提高至70%、75%、80%，三級定點醫(yī)療機構分別提高至60%、65%、70%。參保人員未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例相應降低20個百分點。參保人員急診搶救、在本市指定?？贫c醫(yī)療機構中指定?？崎T診就醫(yī)、異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)不受首診、轉診制的限制。
將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。在全省統(tǒng)一建設的處方流轉平臺完成部署并具備執(zhí)行條件后，參保人員可憑開通普通門診統(tǒng)籌服務的定點醫(yī)療機構經處方流轉平臺流轉的處方在定點零售藥店購藥，發(fā)生的合規(guī)費用普通門診統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構一致。
?。ǘ└倪M職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。
自2023年1月1日起，在職人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，按月劃入；退休人員個人賬戶計入標準按照2022年12月本人個人賬戶計入標準確定（2023年新增退休人員以本人初始養(yǎng)老金為計入基數、計入比例不變），按月定額劃入。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人）個人賬戶計入標準統(tǒng)一調整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
?。ㄈ┮?guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍。
個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。個人賬戶資金也可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保等的個人繳費，以及用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等費用的支出。
?。ㄋ模┮?guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障。
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范我市門診慢性病、特殊病保障范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病納入門診慢性病保障范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理。
?。ㄎ澹┨岣呗毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用限額。
自2023年1月1日起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和門診特殊病的年度合規(guī)醫(yī)療費用限額由15萬元提高至50萬元。參保人員發(fā)生的超過15萬元至50萬元以內的合規(guī)費用，統(tǒng)籌基金對在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別按95%、96%、100%比例支付；超過50萬元的合規(guī)費用，職工大額醫(yī)療費用補助基金亦按上述比例支付。
?。┱{整職工大額醫(yī)療費用補助政策。
自2023年1月1日起，職工大額醫(yī)療費用補助政策作如下調整：
1. 降低個人繳費比例。職工大額醫(yī)療費用補助基金調整為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同籌集。其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金原則上按上年度統(tǒng)籌基金收入的1.5%劃轉；個人繳納部分由個人賬戶劃撥基數的0.3%降低至0.2%。個人繳納部分直接從參保人員個人賬戶中劃轉，無個人賬戶的參保人員，按本人醫(yī)保繳費基數的0.2%在繳納醫(yī)保費時同步繳納或按本人基本養(yǎng)老金（自2023年1月1日起按本人2022年12月基本養(yǎng)老金水平，其中2023年新增退休人員按本人初始養(yǎng)老金標準，自2024年1月1日起按統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平）的0.2%繳納。
2. 提高門診費用基金支付比例。一個年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生超過11000元，且在10萬元以內的合規(guī)醫(yī)療費用，符合首診轉診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例由50%提高至60%，對未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例降低20個百分點。職工大額醫(yī)療費用補助的首診、轉診規(guī)定與職工普通門診統(tǒng)籌一致。
3. 擴大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險納入職工大額醫(yī)療費用補助范圍，職工醫(yī)保大病保險保費全額由職工大額醫(yī)療費用補助基金列支。
三、配套機制
（一）優(yōu)化健康服務供給。
加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范長期處方、醫(yī)療機構檢查結果互認等管理措施，補齊服務短板，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。加快建設分級診療體系，規(guī)范定點醫(yī)療機構轉診行為，建立首轉診綠色通道，三級甲等綜合醫(yī)院實行多種方式預約診療，引導基層首診，社區(qū)轉診預約的優(yōu)先診治。強化慢性病綜合防控和傷害預防干預，建立完善慢性病健康管理制度和管理體系，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展。拓展“互聯網+”診療服務，支持“互聯網+”醫(yī)療復診處方流轉，優(yōu)化智慧醫(yī)療服務流程，引導重心下移、資源下沉。
?。ǘ﹥?yōu)化醫(yī)藥服務管理和醫(yī)保公共服務。
積極推進國家談判藥品、集中帶量采購藥品落地，引導醫(yī)療機構和患者主動使用國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。擴大醫(yī)保移動支付覆蓋面，拓展核心業(yè)務系統(tǒng)應用場景，實現身份認證、醫(yī)保支付“一站式”結算。推進“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實現先診療后結算。完善“互聯網+醫(yī)?！本€上結算管理新服務模式，積極探索信息共享，實現處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。提升異地就醫(yī)運行質效，擴大異地就醫(yī)聯網結算范圍，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。
（三）加強綜合監(jiān)管力度。
推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度建設，嚴格落實行業(yè)主管部門監(jiān)管職責和相關部門職責范圍內的監(jiān)管責任，督促指導規(guī)范醫(yī)療機構收費和服務，把合理用藥、規(guī)范診療情況作為醫(yī)療機構信息公開的重要內容，實現事前事中事后全鏈條監(jiān)管，堵塞監(jiān)管漏洞。完善定點醫(yī)藥機構管理，將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構年度綜合考核范圍。健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術，實現智能監(jiān)控疑點早發(fā)現和早處理。實行定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處理力度，加強行刑銜接，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為。
?。ㄋ模┩晟婆c門診共濟保障相適應的付費機制。
按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實行總額預算管理。完善門診費用醫(yī)保支付方式改革，結合各類門診待遇特點，探索按人頭付費、按疾病診斷分組付費、按區(qū)域或按醫(yī)藥機構類型績效評價付費等多種付費方式，實現門診、住院費用支付方式改革閉環(huán)。建立健全定點醫(yī)藥機構參與總額預算編制工作的協(xié)商談判機制，結合我市縣域醫(yī)共體建設，實現區(qū)域預算與機構預算相結合的門診費用預算管理，切實提升醫(yī)?；鹬Ц兜目茖W性、規(guī)范性和公開透明度。
四、組織實施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。
健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各級政府要高度重視做好本地區(qū)內組織實施工作，確保改革工作平穩(wěn)推進。市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、人社等相關部門要落實部門職責，建立部門聯動機制，統(tǒng)籌協(xié)調、細致謀劃、穩(wěn)妥推進，抓好工作落實，確保改革目標任務按期完成。
（二）注重宣傳引導。
加強正面宣傳和輿論引導，豐富宣傳手段，創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀改革相關政策。大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，充分宣傳改革后對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導參保人員合理就醫(yī)。積極主動回應公眾關切，引導社會預期，營造良好的輿論氛圍。
?。ㄈ┘訌娫u估監(jiān)測。
健全評估監(jiān)測機制，加強對改革實施情況的動態(tài)監(jiān)測，強化對門診醫(yī)療費用的統(tǒng)計分析，注重改革實施不同階段對門診醫(yī)療費用以及基金收支預算的影響，加強評估監(jiān)測結果的綜合運用，市醫(yī)保部門會同相關部門按照國家、省規(guī)定，結合我市實際，適時調整完善相關政策措施。
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