市醫(yī)保中心，溧陽市醫(yī)保局，各區(qū)醫(yī)保分局：

現(xiàn)將《2024年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹落實。

常州市醫(yī)療保障局

2024年4月8日

（此件公開發(fā)布）

2024年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方案

為應(yīng)對基金監(jiān)管有關(guān)形勢與工作要求，根據(jù)省醫(yī)保局基金監(jiān)管工作部署和常州市具體實際，制定本工作方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

以醫(yī)?；鸱ㄖ位?、科學(xué)化、常態(tài)化、長效化監(jiān)管為引領(lǐng)，高質(zhì)量完成基金監(jiān)管考核任務(wù)，推動常州市醫(yī)保基金監(jiān)管不斷走實、走深，努力實現(xiàn)從量變到質(zhì)變的跨越提升。主要目標(biāo)如下：

（一）全面完成法治化、科學(xué)化、常態(tài)化、長效化監(jiān)管體系構(gòu)建。

（二）實現(xiàn)定點零售藥店高質(zhì)量監(jiān)管，力爭走在全省乃至全國前列。

（三）實現(xiàn)重大政策、重點領(lǐng)域、重點項目全盤納入，加強過程管控，“貫穿式”監(jiān)管覆蓋，避免出現(xiàn)重大盲區(qū)與漏洞。

（四）扎實推進“三醫(yī)聯(lián)動”和諧生態(tài)建設(shè)，率先在二級以上公立醫(yī)院形成示范帶動效應(yīng)，培育一批“醫(yī)保基金規(guī)范使用示范單位”。

二、重點工作

（一）健全監(jiān)管制度

1. 成立常州市醫(yī)療保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2. 建立常州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度。

3. 制定《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》《常州市醫(yī)療保障局案件審理委員會工作規(guī)則》。

4. 制定《常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定》。

5. 加強制定業(yè)務(wù)規(guī)范指導(dǎo)手冊、構(gòu)建數(shù)據(jù)長效分析、落實業(yè)務(wù)常態(tài)研討等機制。

（二）細(xì)化監(jiān)管內(nèi)容

1. 傳統(tǒng)項目式監(jiān)管。依托智能監(jiān)管系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查智能分析工具，對定點醫(yī)藥機構(gòu)以收費項目監(jiān)管為核心，進行分區(qū)域、分險種、分醫(yī)藥機構(gòu)類型、分項目、分病種進行深度大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對重點醫(yī)療機構(gòu)進行違規(guī)行為畫像，持續(xù)精準(zhǔn)督促違規(guī)行為整改。

2.  DRG規(guī)范化監(jiān)管。推進DRG專項稽核與日常監(jiān)管相結(jié)合，制定DRG負(fù)面清單及違規(guī)處理辦法，選擇典型醫(yī)院開展醫(yī)保醫(yī)療融合監(jiān)管。

3. 異地就醫(yī)監(jiān)管。落實落細(xì)異地就醫(yī)監(jiān)管責(zé)任，加強市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)部門與監(jiān)管部門深度協(xié)同，實現(xiàn)異地就醫(yī)案件處理和追回基金損失的突破。

4. 長護險監(jiān)管。理順長護險監(jiān)管市局與分局、醫(yī)保部門與承保機構(gòu)、醫(yī)保中心長護險業(yè)務(wù)部門與監(jiān)管部門的具體責(zé)任，建立健全智能化監(jiān)管平臺，對失能人員、失能評估機構(gòu)、護理機構(gòu)及護理人員、商保機構(gòu)等進行全覆蓋監(jiān)管，對失能評估、上門護理等進行全過程監(jiān)管。適應(yīng)設(shè)置“長護險專護病房”政策，落實相應(yīng)的監(jiān)管舉措。

5.家庭醫(yī)生、家庭病床監(jiān)管。對照醫(yī)療機構(gòu)門診、住院管理，對家庭醫(yī)生上門診療、病床管護等進行常態(tài)化監(jiān)管。

（三）改進監(jiān)管方法

1. 全業(yè)務(wù)鏈監(jiān)管。制定《常州市醫(yī)?；鹑珮I(yè)務(wù)鏈監(jiān)管方案》，配套制定《常州市醫(yī)保部門基金監(jiān)管職責(zé)清單》《常州市醫(yī)保局基金監(jiān)管集體研究重要事項清單》《常州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控檢查事項清單》《常州市醫(yī)?；饟芨秾徍宿k法》，促進基金管理與監(jiān)管融合、醫(yī)保業(yè)務(wù)與監(jiān)管聯(lián)動，加強基金使用事前、事中、事后全流程監(jiān)管。

2. 分類監(jiān)管。根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)層級、業(yè)務(wù)類型，分門別類制定精細(xì)化監(jiān)管辦法。首先形成定點零售藥店監(jiān)管辦法，在編制完成檢查手冊的基礎(chǔ)上，進一步補充完善相關(guān)內(nèi)容。后續(xù)逐步制定二級以上住院醫(yī)療機構(gòu)、一級及以下門診機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)等精細(xì)化監(jiān)管辦法。

3. 延伸監(jiān)管。進一步落實對醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的記分考核與管理監(jiān)督，延伸監(jiān)管鏈條，擰緊每一個“水龍頭”。

4. 信用監(jiān)管。落實好定點醫(yī)藥機構(gòu)失信懲戒制度。正式實施醫(yī)師藥師積分管理。實施制定信用監(jiān)管辦法。

5. 跨部門聯(lián)合監(jiān)管。加強行刑銜接、行司銜接，健全聯(lián)合監(jiān)管機制。探索與衛(wèi)健、市場監(jiān)管聯(lián)合監(jiān)管。開展違規(guī)行為綜合懲戒。

6. 全社會監(jiān)督。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳力度，發(fā)揮好舉報獎勵政策激勵作用。深化“社會治理網(wǎng)格+醫(yī)保”模式，豐富全社會監(jiān)督的途徑。完善社會監(jiān)督員工作機制，擴大基金監(jiān)管社會影響。

7. 大數(shù)據(jù)監(jiān)管。按要求及時處理智能監(jiān)管疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。在現(xiàn)場檢查和日常監(jiān)測中，更多采用大數(shù)據(jù)分析、精準(zhǔn)定位違規(guī)行為。做好國家局、省局大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型分發(fā)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)審核處理，應(yīng)用好國家局、省局下發(fā)的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，承擔(dān)全省重點耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型試點。開展醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與藥品追溯數(shù)據(jù)比對試點。

8. 融合式監(jiān)管。以構(gòu)建和諧醫(yī)保生態(tài)為導(dǎo)向，進一步加強醫(yī)保部門與定點機構(gòu)的深度聯(lián)動，將醫(yī)保部門監(jiān)管觸角向定點機構(gòu)內(nèi)部延伸，依托“醫(yī)?；鹨?guī)范使用示范單位創(chuàng)建”活動，培育一批示范單位，形成融合式監(jiān)管典型案例。

（四）開展監(jiān)管行動

1. 全覆蓋檢查。市局、市中心，在開展數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)篩查的基礎(chǔ)上，集中組織二級以上醫(yī)院全覆蓋現(xiàn)場檢查。各地醫(yī)保部門結(jié)合視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)審核分析等，組織一級、二級醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場和重點零售藥店、重點門診機構(gòu)現(xiàn)場檢查，合理安排其他醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查。其中定點零售藥店要加強視頻監(jiān)控巡查與有效運用；有關(guān)巡查、檢查應(yīng)當(dāng)預(yù)先梳理稽核業(yè)務(wù)要點，確保任務(wù)明確、尺度一致，不走過場。

2. 打擊欺詐騙保行動。根據(jù)省局部署，繼續(xù)開展打擊欺詐騙保行動，并與全覆蓋檢查統(tǒng)籌開展。

3. 專項檢查。根據(jù)省局、省醫(yī)保中心、市局部署，開展專項檢查、專項稽核。繼續(xù)開展DRG、異地就醫(yī)專項檢查，開展長護險專項檢查，開展定點零售藥店門診統(tǒng)籌專項檢查“回頭看”。

4. 線索核查。做好國家局、省局下發(fā)線索核查，以及市內(nèi)舉報投訴、12345工單、信訪件、業(yè)務(wù)部門提供線索等核查。

（五）提升監(jiān)管能力

1. 系統(tǒng)開展監(jiān)管技能培訓(xùn)。圍繞發(fā)現(xiàn)問題、定性問題、處理問題，細(xì)化監(jiān)管指引，開展實戰(zhàn)技能培訓(xùn)。開展協(xié)議處理、行政處罰專題培訓(xùn)，增強全市協(xié)同和依法行政能力。學(xué)習(xí)借鑒先進監(jiān)管經(jīng)驗，引進來和走出去相結(jié)合，開闊基金監(jiān)管視野。

2. 培育基金監(jiān)管領(lǐng)軍人才。各地醫(yī)保局（分中心）分別明確至少1名基金監(jiān)管骨干力量，市醫(yī)保中心明確3-4名骨干力量，市局針對這些骨干人員進行重點培養(yǎng)，目標(biāo)是成為省內(nèi)基金監(jiān)管領(lǐng)軍人才。通過基金監(jiān)管領(lǐng)軍人才帶動各區(qū)域監(jiān)管隊伍能力整體提升。

3. 強化團隊建設(shè)。按照全市基金監(jiān)管一體化、行政稽核一體化部署，進一步做強做大基金監(jiān)管隊伍。各地醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)保分中心開展基金監(jiān)管。醫(yī)保分中心主任落實基金監(jiān)管責(zé)任，參與屬地醫(yī)保部門基金監(jiān)管決策和案件審理，必要時領(lǐng)辦具體案件。市局與市醫(yī)保中心基金監(jiān)管部門進一步緊密聯(lián)動，加強對新北、天寧、鐘樓、經(jīng)開幫扶指導(dǎo)，組建“尖刀班”，通過重點醫(yī)藥機構(gòu)、重點案件聯(lián)合查辦，在實戰(zhàn)中提升監(jiān)管能力。

（六）有效監(jiān)管宣傳

1. 開展“基金監(jiān)管宣傳月”活動。

2. 做好常態(tài)化宣傳。

3. 加強對定點機構(gòu)、參保人等警示教育。

4. 公開曝光典型案例。

三、保障措施

1. 大數(shù)據(jù)保障。結(jié)合購買第三方服務(wù)，組建大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析隊伍。建立健全基金監(jiān)管數(shù)據(jù)統(tǒng)計、加工、分析制度體系，推動監(jiān)管行動落實到位、監(jiān)管成效數(shù)量化評價。

2. 人財物支撐。統(tǒng)籌解決基金監(jiān)管所需資金，加大購買第三方監(jiān)管服務(wù)力度，最大限度彌補基金監(jiān)管人員不足的短板。

3. 監(jiān)督考核。市局對各單位落實監(jiān)管制度、開展監(jiān)管行動等進行監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅處理失職瀆職行為。結(jié)合省局基金監(jiān)管考核指標(biāo)，進行市級考核，建立基金監(jiān)管專報機制，定期通報具體情況。

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