市各部委辦局、市各公司、直屬單位：

    《關(guān)于市級行政事業(yè)單位職工子女實行新的住院醫(yī)療保險辦法》（常政辦發(fā)〔2000〕63號）自2000年6月執(zhí)行以來，市級行政事業(yè)單位職工子女大病就醫(yī)得到了切實保障。為進一步做好行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險工作，結(jié)合近幾年住院醫(yī)療費用實際支出情況，決定從2013年7月1日起，對市級行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費定額及定額分配作適當調(diào)整，即：統(tǒng)籌費定額由每人每年500元調(diào)整為530元，由父母雙方單位各負擔265元；其中門診統(tǒng)籌費標準仍保持380元不變，住院醫(yī)療保險費標準從120元調(diào)整為150元。門診費用報銷、住院醫(yī)療保險費的交納與醫(yī)療費給付等仍按《市政府關(guān)于印發(fā)〈常州市市區(qū)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費管理辦法〉的通知》（常政發(fā)〔2011〕170號）執(zhí)行，資金來源由原渠道解決。

    以上通知，請各單位遵照執(zhí)行。

    附件：常州市級行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險辦法 

常州市財政局

2013年5月21日

附件

常州市級行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險辦法    

    為解決常州市級行政事業(yè)單位職工子女的醫(yī)療保障問題，減輕職工因子女疾病所帶來的經(jīng)濟負擔，進一步完善我市多層次的醫(yī)療保障體系，特調(diào)整完善行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險辦法。具體辦法如下：

    一、參保對象

    凡市級行政事業(yè)單位職工子女，戶口在常州市區(qū)、自出生滿30天（已出院）至18周歲的學(xué)齡前兒童和小學(xué)、初中、高中學(xué)生（含職業(yè)高中）。

    二、保險費交納與醫(yī)療費給付辦法

    （一）保險期間為一年，自當年度7月1日零時起至次年6月30日24時止。

    （二）保險費

    保險費每個子女每年150元，由經(jīng)費管理單位統(tǒng)一向中國太平洋人壽保險股份有限公司常州分公司辦理投保手續(xù)。投保時附家長及子女名單。

    （三）醫(yī)療費給付辦法

    每人保險金額120000元。

    醫(yī)療費實行分級給付，給付比例如下：

    0-10000元部分            85%

    10000-30000元部分        90%

    30000-80000元部分        95%

    80000元以上部分          97%

    例如：某兒童在一次住院治療中共花去醫(yī)療費10.5萬元，經(jīng)保險公司審核，符合保險費給付范圍的費用為9.5萬元，則給付醫(yī)療費分段計算為：

    10000×85%+20000×90%+50000×95%+15000×97%=88550元

    （四）醫(yī)療費給付范圍

    被保險人在定點醫(yī)院進行住院治療，保險公司對每次住院發(fā)生的政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費用，按約定的給付比例給付醫(yī)療費用保險金。具體指下列費用：

    1．住院醫(yī)療費用：即住院期間的治療費、檢查費、手術(shù)費、藥費和床位費（每日床位費以30元為限）；

    2．特定門診費用：即出院后惡性腫瘤的放療、化療費；接受重大臟器移植手術(shù)前的透析費和手術(shù)后的抗排異藥物費。

    下列費用不屬于保險公司給付范圍：

    掛號費、救護車費、就醫(yī)差旅費、住院期間的伙食費、營養(yǎng)費、陪客護理費，除燒傷以外的整容整形費和矯形工具費用，醉酒，斗毆，主動吸食或注射毒品等違法行為造成的醫(yī)療費用，衛(wèi)生、醫(yī)療行政部門規(guī)定應(yīng)由個人承擔的醫(yī)療費用。（具體內(nèi)容詳見保險公司條款）

    （五）治療醫(yī)院

    被保險人可在市區(qū)范圍內(nèi)二級（含）以上公立醫(yī)療單位住院治療。在外地遇急病不在此限。被保險人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)入非保險公司指定醫(yī)院進行治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院相應(yīng)科室副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師簽署的會診報告及轉(zhuǎn)院證明，并加蓋轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）公章，并須及時以書面形式通知保險公司。

    三、其他

    （一）醫(yī)療單位對被保險人遵守積極治療和合理用藥、合理檢查原則。對不負責任、耽誤治療或濫開藥、濫檢查的醫(yī)療單位，保險公司會同有關(guān)部門鑒定后，將停止該醫(yī)院的定點醫(yī)院資格。

    （二）常州市級行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險參保對象若發(fā)生以下特殊情況，保險公司將進行給付，同時須按季向常州市財政局上報給付明細清單。具體如下：

    1．新生兒出生之日起3個月內(nèi)，其法定監(jiān)護人所在單位按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)的，可自出生之日起享受“行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險”待遇。

    2．參保人在保險年度畢業(yè)即將進入高校學(xué)習，針對此類對象出現(xiàn)的醫(yī)療保險空白期，將延長保險期三個月。

    （三）本辦法具體條款由中國太平洋人壽保險股份有限公司常州分公司負責解釋。

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