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市醫(yī)保中心，各轄市（區(qū)）醫(yī)保局 ：
為落實《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》，規(guī)范一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核程序，我局制定了《常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定（暫行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局
2024年4月2日
（此件公開發(fā)布）
常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定（暫行）
第一條 為落實《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》，規(guī)范一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核程序，保護自然人、法人和其他組織合法權益，根據(jù)相關法律法規(guī)和制度文件，制定本規(guī)定。
第二條 一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件（以下簡稱案件）調(diào)查終結(jié)后的審核程序（以下簡稱審核），適用本規(guī)定。
第三條 參與案件審核的有關人員與案件有直接利害關系或者有其他關系可能影響案件公正辦理的，應當回避。
第四條 按規(guī)定不需要法制審核的一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件在案件調(diào)查終結(jié)后，應當進行案件審核。
案件審核由市局基金監(jiān)督處組織實施并出具審核意見。
案件審核人員包括市局基金監(jiān)督處人員、市醫(yī)保中心負責人及基金監(jiān)管人員、各分局負責人、分中心主要負責人及基金監(jiān)管人員。案件經(jīng)辦人員不得作為案件審核人員。審核人員由組織實施部門確定，每次案件審核不得少于5人。
第五條 以下情形需進行案件審核：
（一）除需法制審核以外的一般性行政處罰案件;
（二）一次性協(xié)議拒付金額超過100萬元、或處違約金額超過50萬元的協(xié)議處理案件。
（三）責令暫?；蛑兄埂⒔獬t(yī)保服務協(xié)議的協(xié)議處理案件;
（四）案件情況疑難復雜、違約行為難以定性的協(xié)議處理案件。
第六條 除第五條規(guī)定以外的協(xié)議處理案件，辦案機構(gòu)根據(jù)內(nèi)部制度進行管理。
第七條 案件審核的主要內(nèi)容包括：
（一）監(jiān)管主體是否合法，監(jiān)管人員是否具備資格；
（二）是否具有管轄權；
（三）案件事實是否清楚、證據(jù)是否充分；
（四）定性是否準確；
（五）適用依據(jù)是否正確；
（六）程序是否合法；
（七）處理是否適當；
（八）文書是否完備、規(guī)范；
（九）違法行為是否需要移送醫(yī)保行政部門或其他有關部門；
審核時，可以根據(jù)需要征求相關業(yè)務科室意見。
第八條 審核工作應當自接到審核材料之日起10個工作日內(nèi)完成。特殊情況下，經(jīng)市局分管負責人批準可以延長。
第九條 審核完成后，應當制作案件審核表，區(qū)別不同情況提出書面意見和建議：
（一）事實清楚、證據(jù)確鑿充分、定性準確、適用法律或協(xié)議正確、處理適當、程序合法的，提出同意的意見；
（二）主要事實不清、證據(jù)不足的，提出繼續(xù)調(diào)查或不予作出行政處罰、或協(xié)議處理決定的意見；
（三）定性不準、適用法律或協(xié)議不準確和執(zhí)行裁量基準不當?shù)?，提出變更意見?
（四）超越監(jiān)管權限或程序不合法的，提出糾正意見；
（五）認為有必要提出的其他意見和建議。
辦案人員應根據(jù)審核機構(gòu)提出的上述第二項至第四項意見作出相應處理后再次進行審核。
第十條 案件經(jīng)過審核后，對于行政處罰案件，辦案機構(gòu)應當將案件材料、審核意見隨同行政處罰建議報市局分管負責人批準；對于協(xié)議處理案件，辦案機構(gòu)應當將案件材料、審核意見隨同處理建議報本機構(gòu)主要負責人批準，并報市醫(yī)保局備案。
第十一條 行政處罰建議或協(xié)議處理建議被批準后，按相關規(guī)定辦理后續(xù)程序。
第十二條 案件審核不能達成一致意見的，由市局基金監(jiān)督處報市局分管負責人組織集體討論，并作出處理決定。參加集體討論人員為市局分管負責人以及市局基金監(jiān)督處主要負責人、市醫(yī)保中心主要負責人及分管負責人、各分局主要負責人。
第十三條 經(jīng)審核決定給予行政處罰或協(xié)議處理的，辦案機構(gòu)應當按規(guī)定制作送達行政處罰決定書或醫(yī)療生育保險處理決定書。
第十四條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。
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