常醫(yī)保監(jiān)督〔2024〕17號

溧陽市醫(yī)保局、各轄區(qū)分局、經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、各定點單位：

為充分釋放職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟改革紅利，嚴厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，保障好廣大參保人利益，經(jīng)市局研究，決定在全市開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌專項檢查“回頭看”，現(xiàn)將相關(guān)事項通知如下：

一、“回頭看”重點對象

本次“回頭看”，主要面向去年開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的藥店、門診部、診所等定點醫(yī)藥機構(gòu)。重點檢查以下機構(gòu)：

（一）在去年專項檢查中受到協(xié)議處理或行政處罰的定點零售藥店。

（二）去年專項檢查沒有覆蓋的定點門診部、診所。

（三）統(tǒng)籌基金結(jié)算金額排名靠前的藥店。

（四）數(shù)據(jù)篩查涉及到的定點醫(yī)藥機構(gòu)。

除上述四類外的定點藥店、門診部、診所，以及全部醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)合今年全覆蓋檢查計劃統(tǒng)籌安排。

本次“回頭看”檢查自去年3月1日-12月31日的門診統(tǒng)籌基金結(jié)算費用。對于2024年1月1日起的統(tǒng)籌基金結(jié)算費用，在做好全覆蓋檢查的同時，每兩個月作一次數(shù)據(jù)篩查，對疑似違規(guī)線索進行及時稽核。

二、“回頭看”重點內(nèi)容

（一）重點針對限制支付范圍的特殊藥品、中草藥處方（明顯用法、用量、配伍不合理的處方以及無明確診療指向處方）進行審核。

（二）互聯(lián)網(wǎng)處方重點檢查是否符合規(guī)定。根據(jù)國家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》等制度，開具互聯(lián)網(wǎng)處方醫(yī)院必須具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、互聯(lián)網(wǎng)診療許可，必須是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，診療行為必須與執(zhí)業(yè)許可相一致，必須經(jīng)過在線問診，只能開具部分常見病、慢性病復(fù)診處方，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動，不得開具麻醉藥品、精神藥品，為低齡兒童（6歲以下）開具互聯(lián)網(wǎng)處方時應(yīng)該有監(jiān)護人或相關(guān)醫(yī)師陪護。

（三）視頻監(jiān)控重點針對故意規(guī)避攝像頭（含銷售物品預(yù)先包裝導(dǎo)致視頻不清）、取藥與上傳不一致、串換上傳、湊金額上傳、甚至空刷卡、退付現(xiàn)金等違規(guī)情形；

（四）現(xiàn)場稽核重點針對相關(guān)臺賬（處方藥登記銷售、處方管理、互聯(lián)網(wǎng)處方開具流程管理）與上傳量較大的藥品進銷存情況稽核。

（五）綜合審核目前已納入門診統(tǒng)籌的藥店，準(zhǔn)入條件是否符合等。

三、“回頭看”稽核方式

（一）數(shù)據(jù)分析核查：以數(shù)據(jù)分析為重要指引，有針對性、有重點、分階段實施。

對于數(shù)據(jù)篩查，市級部門“總分析”，轄區(qū)部門“深挖掘”，從總費用占比、費用增幅、人均費用、人均統(tǒng)籌金額等維度分析轄區(qū)；從費用總金額、費用增幅、費用占比等維度分析定點單位；從就診年齡、就診刷卡頻次、統(tǒng)籌限額集中刷卡、配取品種類別等維度分析參保人員，深度挖掘分析數(shù)據(jù)，形成疑似違規(guī)數(shù)據(jù)分類集。各轄區(qū)要以市局《門診統(tǒng)籌專項分析報告》以及本次分析數(shù)據(jù)結(jié)果為重要指引，進一步深入分析本轄區(qū)有關(guān)數(shù)據(jù)，落實管理重點，挖掘稽核疑點，引導(dǎo)稽核監(jiān)管。

（二）視頻監(jiān)控核查：壓實屬地管理責(zé)任，針對疑問單位，集中力量開展監(jiān)控視頻回放，做好證據(jù)存儲。

視頻監(jiān)控核查藥品等結(jié)算是否在監(jiān)控下進行、是否有串換行為、參保人獲取處方的方式（持有紙質(zhì)處方、在藥店自主互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診、店員違規(guī)在互聯(lián)網(wǎng)平臺開具處方、店員指導(dǎo)參保人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不經(jīng)問診開具處方）等。

（三）轄區(qū)首要核查：壓實屬地管理責(zé)任，針對各類疑點問題，轄區(qū)自行組織開展現(xiàn)場稽核工作；也可自行組織，要求各定點機構(gòu)自查自糾，限期主動退還違規(guī)費用；

（四）專員督導(dǎo)核查：各區(qū)抽取6家機構(gòu)，形成重點核查名單，市局、市中心派業(yè)務(wù)專員督導(dǎo)交叉檢查工作。

（五）市局重點核查：市局基金監(jiān)督處每區(qū)域抽取1家定點機構(gòu)，組織全市稽核力量開展示范核查、抽查、復(fù)查工作。

四、“回頭看”時間安排

（一）準(zhǔn)備階段。2月20日前，市局基金監(jiān)督處研究制定“回頭看”具體方案。2024年2月24日前，市醫(yī)保中心完成全市的數(shù)據(jù)挖掘分析，形成分析結(jié)果下發(fā)，明確稽核重點轄區(qū)、重點單位、重點參保人員。

（二）啟動階段。2月26日，市局召開“回頭看”部署會。轄區(qū)在進一步細化任務(wù)、落實舉措后，在2月底前全面啟動“回頭看”,及時報送調(diào)度表（具體見：附件1）。

（三）檢查階段。3月1日-4月15日，集中開展“回頭看”檢查和1-2月篩查數(shù)據(jù)核查。

3月15前完成專員督導(dǎo)核查，3月25前完成市局重點核查，4月15日前全面完成“回頭看”稽核工作。

（四）總結(jié)階段。4月20日前，完成“回頭看”工作報告，總結(jié)成效，分析問題，凝練進一步加強門診費用監(jiān)控、檢查的經(jīng)驗和舉措，推動門診費用常態(tài)化、長效化監(jiān)管。

五、“回頭看”具體要求

各地各部門各定點機構(gòu)要充分認識職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌專項檢查“回頭看”的重要意義，以高度負責(zé)的態(tài)度，認真細致開展“回頭看”工作。在工作中，要把握好以下幾方面：

（一）以促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展為目標(biāo)，合情合規(guī)開展“回頭看”。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌取得了參保人得實惠、醫(yī)藥機構(gòu)得發(fā)展的綜合效應(yīng)。但也存在門診統(tǒng)籌費用增長過快、藥店門診統(tǒng)籌支出占比偏高的問題，問題核心聚焦在“互聯(lián)網(wǎng)處方”。醫(yī)保部門要將服務(wù)融入監(jiān)管之中，在監(jiān)管過程中向定點機構(gòu)發(fā)放《關(guān)于定點藥店提供互聯(lián)網(wǎng)處方服務(wù)的提醒》，宣傳介紹醫(yī)保部門關(guān)于門診統(tǒng)籌管理的新政策，指導(dǎo)定點機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營、合規(guī)經(jīng)營（具體見附件3）。對于去年違規(guī)開具互聯(lián)網(wǎng)處方使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的問題，細分具體情形，合情合規(guī)處理。2024年再對違規(guī)開具互聯(lián)網(wǎng)處方進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算的，全部拒付有關(guān)使用基金。

（二）以維護醫(yī)保基金安全為根本，雷厲風(fēng)行開展“回頭看”?？傮w來看，大部分定點機構(gòu)是規(guī)范經(jīng)營的，但也有一部分定點機構(gòu)總想鉆政策空子、違規(guī)打擦邊球、甚至頂風(fēng)作案詐騙醫(yī)保基金，習(xí)慣于獲取非法收益。要嚴厲打擊、鐵腕治理違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，堅決清除醫(yī)保定點機構(gòu)中的害群之馬，著力營造“三醫(yī)聯(lián)動”的良好生態(tài)。

（三）以健全醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管體系為引領(lǐng)，求真務(wù)實開展“回頭看”。這次“回頭看”，既是市局在綜合評價門診統(tǒng)籌政策后實施的一項重要舉措，也是針對門診統(tǒng)籌管理新政的深入基層宣傳和面對面交流。各地各部門各定點機構(gòu)都要從嚴從實落實本次專項“回頭看”工作，“看”清癥結(jié)、看得“長遠”、“看”出實效，做到追根探源、全面剖析、深謀發(fā)展，舉一反三引領(lǐng)稽核監(jiān)管走深走實，杜絕敷衍應(yīng)付（具體見附件2）。

（四）以打造高素質(zhì)醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍為關(guān)鍵，用心用力開展“回頭看”。各級醫(yī)保部門要對照《常州市定點零售藥店管理手冊》（試行版），按照有關(guān)程序與方法，負面清單逐一對照稽核。要樹立政治自覺、責(zé)任意識，認真負責(zé)檢查，決不能走過場、做樣子，有問題查不出是失職，有問題不處理是瀆職。要在實戰(zhàn)中提升監(jiān)管本領(lǐng)，用心揣摩查什么、怎么查、問題怎么處置，在一絲不茍中提高、在周密細致中升華。市局將全過程監(jiān)督，每檢查一家機構(gòu)都要有結(jié)論，每一條數(shù)據(jù)核查都要有結(jié)果，對于履職不到位或失職瀆職的人員，將依法依紀(jì)嚴肅處理。交叉檢查及重點核查發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，原則上移送屬地落實處理。

附件：1.“回頭看”工作調(diào)度統(tǒng)計表

2.“回頭看”工作負面清單

3.關(guān)于定點藥店提供互聯(lián)網(wǎng)處方服務(wù)的提醒

常州市醫(yī)療保障局

2024年2月23日

（此件公開發(fā)布）

附件1

“回頭看”工作調(diào)度統(tǒng)計表