常醫(yī)保辦〔2022〕141號(hào)

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），常州經(jīng)開(kāi)區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步做好醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，優(yōu)化辦理環(huán)節(jié)，現(xiàn)將省醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕35號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，并就有關(guān)事項(xiàng)明確如下：

一、規(guī)范辦理層級(jí)。醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷原則上由市、區(qū)分中心負(fù)責(zé)辦理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘服務(wù)圈”服務(wù)點(diǎn)應(yīng)受理并提供幫辦代辦服務(wù)。對(duì)一定額度的手工報(bào)銷權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘服務(wù)圈”服務(wù)點(diǎn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由屬地分中心確認(rèn)后向市醫(yī)保中心報(bào)備，經(jīng)市醫(yī)保中心審核后，統(tǒng)一上報(bào)省醫(yī)保中心備案。對(duì)于委托第三方開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷的，應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定做好服務(wù)工作，屬地分中心切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。

二、明確業(yè)務(wù)流程。全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需按照全省統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)流程開(kāi)展手工報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理，明確受理、初審、審核、復(fù)審、支付等崗位環(huán)節(jié)權(quán)限及要求。其中，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘服務(wù)圈”服務(wù)點(diǎn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及委托第三方參與手工（零星）報(bào)銷服務(wù)工作的，屬地分中心應(yīng)做好復(fù)審、支付等工作。根據(jù)核定的費(fèi)用數(shù)額執(zhí)行分級(jí)審批，單筆手工報(bào)銷金額8萬(wàn)以上的，按基金管理權(quán)限由各結(jié)算區(qū)負(fù)責(zé)人審核簽字。

三、嚴(yán)格辦理時(shí)限。單次門診1000元以下小額費(fèi)用手工報(bào)銷業(yè)務(wù)，5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。一般業(yè)務(wù)10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，特殊情況不超過(guò)20個(gè)工作日。特殊情形應(yīng)提前告知參保人員，因醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)所用藥品或診療耗材有限定支付范圍需參保人員提供輔助材料、容缺受理后補(bǔ)齊材料時(shí)間不納入辦理時(shí)限。

四、優(yōu)化線上服務(wù)。按照全省統(tǒng)一線上服務(wù)入口要求，做好醫(yī)保手工報(bào)銷系統(tǒng)對(duì)接、接口改造、測(cè)試運(yùn)行監(jiān)測(cè)等工作，持續(xù)推動(dòng)功能模塊優(yōu)化完善，同步完成本地APP手工報(bào)銷線上辦理功能改造，接入“江蘇醫(yī)保云”。

五、強(qiáng)化管理監(jiān)督。對(duì)特殊情形報(bào)銷件可采取電話、信函、實(shí)地或委托第三方機(jī)構(gòu)等形式開(kāi)展查證工作；對(duì)疑難業(yè)務(wù)可采取專家論證、部門會(huì)商等多種方式處理解決；對(duì)相關(guān)費(fèi)用和票據(jù)通過(guò)智能比對(duì)進(jìn)行審核。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好零星報(bào)銷業(yè)務(wù)材料存檔管理工作，加強(qiáng)內(nèi)控管理，由屬地分中心開(kāi)展自查，市醫(yī)保中心牽頭組織開(kāi)展互查或抽查，相關(guān)檢查情況做好臺(tái)賬管理，每年核查范圍不低于手工報(bào)銷支付單據(jù)總數(shù)的5%。

六、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和離休人員費(fèi)用報(bào)銷流程參照本通知執(zhí)行，辦理材料按照《全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》規(guī)定執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2022年12月19日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

省醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷服務(wù)工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕35號(hào)）附件