2021年，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，圍繞《法治常州建設(shè)規(guī)劃（2021-2025年）》，法治醫(yī)保建設(shè)工作進(jìn)一步向縱深推進(jìn)。根據(jù)《關(guān)于報(bào)送2021年度法治政府建設(shè)工作報(bào)告和填報(bào)法治常州建設(shè)監(jiān)測評(píng)價(jià)工作的通知》要求，現(xiàn)將市醫(yī)療保障局年度法治政府建設(shè)工作情況報(bào)告如下：

一、局主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，加強(qiáng)法治政府建設(shè)的有關(guān)情況

（一）積極發(fā)揮引領(lǐng)作用。局領(lǐng)導(dǎo)班子成員認(rèn)真研讀《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》主要內(nèi)容,在領(lǐng)會(huì)基本精神的基礎(chǔ)上,切實(shí)增強(qiáng)了貫徹執(zhí)行的思想自覺和行動(dòng)自覺。定期聽取法治建設(shè)情況匯報(bào)，運(yùn)用法治思維深化醫(yī)保改革、推動(dòng)工作發(fā)展、化解矛盾糾紛，為推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)提供支撐。

（二）提高依法行政能力。持續(xù)深化簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)工作，保障醫(yī)保職能得到全面履行，嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查和集體討論等法定程序，充分發(fā)揮法律顧問和公職律師的參謀助手作用，未發(fā)生違法決策、不當(dāng)決策的情形。以行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”、“雙隨機(jī)、一公開”等為抓手，著力推動(dòng)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法 。

（三）壓實(shí)法治醫(yī)保建設(shè)責(zé)任。始終堅(jiān)持將醫(yī)療保障職能工作與依法行政工作相結(jié)合，把依法治理工作納入總體工作布局研究部署，制定印發(fā)全市系統(tǒng)依法行政工作要點(diǎn)，將依法行政工作任務(wù)細(xì)化分解到年度計(jì)劃中，進(jìn)一步明確責(zé)任處室、工作要求、具體舉措等，推動(dòng)形成分工負(fù)責(zé)、各司其職、齊抓共管的依法行政工作格局。自覺維護(hù)司法權(quán)威，積極支持人民法院受理、審理案件，全面落實(shí)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴制度，未發(fā)生不尊重法院生效裁判等情形。

二、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

（一）堅(jiān)持規(guī)范導(dǎo)向，貫徹條例規(guī)章。一是以貫徹國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為契機(jī)，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管執(zhí)法程序、執(zhí)法文書等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，建立并推進(jìn)案件查處負(fù)責(zé)制，落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查制度，建立健全監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫，結(jié)合日常稽核、專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，梳理了153條全市統(tǒng)一的檢查清單。二是按照市編辦權(quán)力清單征求意見稿要求，系統(tǒng)梳理權(quán)力事項(xiàng)類型、設(shè)定依據(jù)、任務(wù)分工，將市醫(yī)保局行政處罰、行政給付、行政獎(jiǎng)勵(lì)、其他權(quán)力四類八項(xiàng)權(quán)力事項(xiàng)反饋市編辦。全面協(xié)同法制審核工作，對涉及市場主體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的政策文件開展公平競爭審查，按照局行政處罰案件審理委員會(huì)工作規(guī)則和醫(yī)療保障行政處罰案件審核規(guī)定，開展“3.9”案件后續(xù)處理集體審議。促進(jìn)運(yùn)用法治思維和法治方式履行職責(zé)保障醫(yī)保工作依法開展，有效防范法律風(fēng)險(xiǎn)，對重大政策及法律文書等進(jìn)行審慎審查，參與失信懲戒告知書、定點(diǎn)單位綜合考核辦法、長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)、多元支付方式模擬與服務(wù)協(xié)議等10余個(gè)項(xiàng)目，2名資深律師法律顧問，提供法律意見20余條，審核相關(guān)合同、協(xié)議10余份。充分發(fā)揮公職律師專業(yè)優(yōu)勢，建立局公職律師管理辦法，初步形成公職律師遴選、培訓(xùn)、管理、使用、考核和獎(jiǎng)懲的運(yùn)行機(jī)制。三是根據(jù)國家、省關(guān)于藥品目錄的文件要求，出臺(tái)《關(guān)于貫徹執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020 年）有關(guān)事項(xiàng)的通知》，進(jìn)一步規(guī)范用藥管理，提高參保人員用藥水平。健全完善我市國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”用藥保障機(jī)制，從藥品報(bào)銷比例、兩定機(jī)構(gòu)管理等方面打出組合拳，促進(jìn)國談藥“雙通道”常態(tài)化落實(shí)。貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，及時(shí)對我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行了調(diào)整，并完善簽訂了補(bǔ)充協(xié)議。四是嚴(yán)格落實(shí)重大行政決策聽取意見、合法性審查、集體決定、責(zé)任追究等要求。發(fā)布市醫(yī)療保障局2021年度重大行政決策目錄，將公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查、集體討論決定作為重大行政決策的必經(jīng)程序，切實(shí)做好全過程記錄。涉及重大公共利益和群眾切身利益的政策時(shí)，普遍采取召開座談會(huì)、論證會(huì)和網(wǎng)上征求意見等形式，公開聽取公眾意見，實(shí)施合法性、合理性、可行性和可控性評(píng)估，出臺(tái)《常州市全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》。圍繞擴(kuò)面征收，建立與人社局、稅務(wù)局、財(cái)政局的協(xié)作機(jī)制，圍繞醫(yī)療救助，加強(qiáng)與民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務(wù)局、總工會(huì)的分工協(xié)作，確保對困難人群的救助政策精準(zhǔn)落地。五是統(tǒng)籌開展專項(xiàng)行動(dòng)，組織開展以“1+6”為主要內(nèi)容的專項(xiàng)行動(dòng)。“1”就是“清零行動(dòng)”。針對上年度源頭治理和“回頭看”期間已經(jīng)查實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)事實(shí)和省、市交辦的舉報(bào)投訴線索開展好基金監(jiān)管存量問題“清零行動(dòng)”，明確責(zé)任人和時(shí)間表，確保6月底前歷史問題清零?！?”就是六大專項(xiàng)整治行動(dòng)。針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等欺詐騙保特點(diǎn)，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材、中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域、血液透析市場、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r開展專項(xiàng)治理。

（二）堅(jiān)持問題導(dǎo)向，健全制度機(jī)制。一是加強(qiáng)各地醫(yī)保部門屬地監(jiān)管職責(zé)，完善日常監(jiān)管常態(tài)化機(jī)制，督促各地醫(yī)保部門從完善“兩定機(jī)構(gòu)”監(jiān)管信息做起，做到底數(shù)清、情況明。下發(fā)移動(dòng)執(zhí)法箱7套，配置移動(dòng)執(zhí)法業(yè)務(wù)終端、移動(dòng)電源、移動(dòng)打印機(jī)和執(zhí)法記錄儀，為各地醫(yī)保部門開展監(jiān)管工作提供裝備和物資保障。結(jié)合全市開展的六大專項(xiàng)行動(dòng)，與各地聯(lián)合開展“晨查”、“夜查”、“突擊檢查”，做好“以查代訓(xùn)”。要求各地醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查，完成現(xiàn)場稽核目標(biāo)任務(wù)。二是通過數(shù)據(jù)資源整合、業(yè)務(wù)應(yīng)用新建改造，完成統(tǒng)一門戶、內(nèi)部控制管理、醫(yī)療服務(wù)成本測算、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)、藥品耗材招采分析、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管等子系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)。整合原有的事后審核系統(tǒng)、事前事中審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金智能監(jiān)管集成化管理，避免智能系統(tǒng)多頭建設(shè)。視頻監(jiān)控系統(tǒng)新增地圖標(biāo)記、視頻影像數(shù)據(jù)與上傳數(shù)據(jù)同步等功能，全市視頻監(jiān)控覆蓋1179家藥店（市本級(jí)640家）。完善智能監(jiān)控疑點(diǎn)處理上下交互機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向上匯聚，疑點(diǎn)和處理向下交辦。推進(jìn)智能監(jiān)控知識(shí)庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)，逐步統(tǒng)一全市規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)，并動(dòng)態(tài)更新。三是落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師積分管理辦法,加強(qiáng)積分管理,嚴(yán)格積分運(yùn)用,實(shí)施懲戒和獎(jiǎng)勵(lì)。落實(shí)《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》,推進(jìn)“醫(yī)保誠信評(píng)定系統(tǒng)”運(yùn)用，健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和懲戒辦法,推進(jìn)信用聯(lián)合懲戒。推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)用，加強(qiáng)舉報(bào)線索管理，對舉報(bào)的線索，認(rèn)真核查，做到有報(bào)必復(fù)。建立數(shù)據(jù)月報(bào)、工作動(dòng)態(tài)匯報(bào)、重大案情及時(shí)匯報(bào)、典型案例曝光等一系列制度，提高監(jiān)管質(zhì)效。今年以來，共向社會(huì)公布典型案例186例。四是完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的協(xié)調(diào)配合，向市紀(jì)檢監(jiān)察部門移送線索20條。與紀(jì)檢監(jiān)察部門聯(lián)合召開“宣貫條例 加強(qiáng)基金監(jiān)管新聞通氣會(huì)”，公布欺詐騙保典型案例，增強(qiáng)了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的氛圍。與紀(jì)檢部門聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理工作方案》，建立了調(diào)研聯(lián)動(dòng)、會(huì)商會(huì)審、通報(bào)曝光、問責(zé)追責(zé)、長效管理“五大工作機(jī)制”，履行紀(jì)檢監(jiān)察部門“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責(zé)，發(fā)揮其監(jiān)督保障執(zhí)行、促進(jìn)完善發(fā)展作用。加強(qiáng)與市公安、市衛(wèi)健部門的協(xié)調(diào)配合，結(jié)合年初開展的六大專項(xiàng)行動(dòng)，三部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》。按照堅(jiān)持全覆蓋與突出重點(diǎn)并重，堅(jiān)持預(yù)防與查處并重，堅(jiān)持行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重，堅(jiān)持短期突破與長效機(jī)制并重的工作原則，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。

（三）堅(jiān)持民生導(dǎo)向，拓展普法平臺(tái)。一是落實(shí)“誰執(zhí)法誰普法”的普法責(zé)任制，建立普法責(zé)任清單，明確系統(tǒng)內(nèi)各相關(guān)處室（單位）普法責(zé)任。每年組織參加國家憲法日集中宣誓、法治宣傳咨詢活動(dòng)，充分運(yùn)用局門戶網(wǎng)站、“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等媒介，開展醫(yī)療保障領(lǐng)域法律法規(guī)、政策文件的深度宣傳解讀。二是積極開展以“宣貫條例，維護(hù)基金安全”為主題的集中宣傳月活動(dòng)，出臺(tái)我市《關(guān)于開展“宣傳貫徹<條例> 加強(qiáng)基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)”的通知》，印制海報(bào)、折頁、小冊子等宣傳品30000余份，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算柜臺(tái)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對外服務(wù)窗口等顯著位置張貼、發(fā)放。按照“全面覆蓋、統(tǒng)籌推進(jìn)、示范引領(lǐng)、縱橫延伸”總體思路，分級(jí)分類、線上線下組織開展培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管對象全覆蓋，動(dòng)員全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師簽署防范欺詐騙保誠信自律承諾書5000余人次。三是有效延展普法宣傳服務(wù)陣地，以規(guī)范四級(jí)服務(wù)體系建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，以打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)為切入點(diǎn)，以高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)為落腳點(diǎn)，承擔(dān)參保登記、信息查詢、異地就醫(yī)備案等13個(gè)高頻次事項(xiàng)業(yè)務(wù)，延伸與醫(yī)院、商保公司、銀行的合作半徑，構(gòu)建“1+1+N”的15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈，大力推進(jìn)醫(yī)保便民服務(wù)和民生事項(xiàng)向基層延伸，為全市參保人、10萬家參保單位、2900余家兩定單位提供更高質(zhì)量、更高效率、更加便捷、更加舒心的醫(yī)保服務(wù)。我市2個(gè)省級(jí)示范點(diǎn)硬件設(shè)施已按省建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)改造到位，投入運(yùn)行中，以7個(gè)市級(jí)示范點(diǎn)為代表的一批服務(wù)點(diǎn)也在面上形成集聚效應(yīng)。通過多渠道聽取服務(wù)對象意見建議，完善與改進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)，切實(shí)讓參保人員知曉并享受政府的便民服務(wù)。

三、2021年度法治政府建設(shè)存在的主要不足

我局2021年法治政府建設(shè)工作雖然取得一定成效，但同時(shí)還存在不少“短板”“弱項(xiàng)”，主要表現(xiàn)在：法治醫(yī)保建設(shè)工作整體推進(jìn)還不夠均衡；法治人員力量的配備與法治政府建設(shè)實(shí)際還不相適應(yīng)；法治建設(shè)考核在全局、全系統(tǒng)考核中分值占比還有進(jìn)一步提升的空間；醫(yī)保法治培訓(xùn)教育的個(gè)性化、精準(zhǔn)度和實(shí)用性有待進(jìn)一步提升等。

四、2022年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

2022年，我局將深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，從把握新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的實(shí)際出發(fā)，按照黨中央、國務(wù)院和省、市的決策部署，扎扎實(shí)實(shí)推進(jìn)法治政府建設(shè)工作，為我市醫(yī)保工作提供更加堅(jiān)強(qiáng)有力的法治保障。重點(diǎn)做好以下四個(gè)“繼續(xù)堅(jiān)持”：

一是繼續(xù)堅(jiān)持學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想。充分認(rèn)識(shí)習(xí)近平法治思想的重大意義和深遠(yuǎn)影響，深入思考、全面系統(tǒng)、聯(lián)系實(shí)際學(xué)習(xí)，將習(xí)近平法治思想作為局黨組理論學(xué)習(xí)中心組重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，作為法治政府建設(shè)的根本遵循。緊緊圍繞我局法治領(lǐng)域存在的突出問題，提出解決辦法，以解決問題的實(shí)際成效貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想。

二是繼續(xù)堅(jiān)持在法治軌道上提升全市醫(yī)保治理體系和治理能力。以醫(yī)保領(lǐng)域持續(xù)改革推動(dòng)職能轉(zhuǎn)變、促進(jìn)服務(wù)效能提升，深化“放管服”改革，全面推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，強(qiáng)化信用監(jiān)管和聯(lián)合懲戒。

三是繼續(xù)堅(jiān)持以人民為中心，用法治保障人民基本醫(yī)療需求。積極回應(yīng)人民群眾新要求新期待，運(yùn)用法治思維和法治方式系統(tǒng)研究謀劃和解決法治領(lǐng)域人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

四是繼續(xù)堅(jiān)持嚴(yán)格履行決策程序，重大行政決策更加規(guī)范。推進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)法，理順執(zhí)法體制，完善執(zhí)法程序，全面落實(shí)執(zhí)法責(zé)任制。加強(qiáng)執(zhí)法保障和隊(duì)伍建設(shè)，力求更高的社會(huì)滿意度。